24.5.20

Covid-19 y riesgo de contagio (1): Riesgo en exteriores



El confinamiento ha permitido detener la expansión exponencial de Covid-19, pero también nos ha impedido salir al aire libre, una actividad que es fundamental para mantener una buena salud, tanto física como psicológica. Pero también es cierto que salir puede facilitar el contacto con otras personas y quizás la transmisión de la enfermedad. Por ello, las directrices sanitarias deben estar bien meditadas, buscando el equilibrio entre los posibles beneficios y riesgos.  Y para tomar estas decisiones, y especialmente durante la desescalada, resulta muy relevante conocer bien las vías de propagación y contagio del SARS-CoV-2. Hay que ser prudentes respecto a actividades de mayor riesgo y quizás más tolerantes y flexibles con aquellas que el contagio es improbable.

Nadie duda de que el contacto estrecho entre personas supone un aumento del riesgo, pero hay bastante desconocimiento y confusión respecto a cuantificar los riesgos asociados a actividades al aire libre. Algunas directrices que se están dando durante las diferentes fases de la desescalada incluso podrían parecer contradictorias. Por ejemplo, por un lado, en la fase 2 se permite ir a comercios y estar en grupos de hasta 15 personas en terrazas y hogares, pero por otro se está empezando a exigir la utilización de la mascarillas en exteriores y no se permite hacer deporte individual en las franjas horarias destinadas a las personas mayores.

¿Y cuál es el riesgo real de salir de casa, a la calle, al campo? ¿Es necesaria la mascarilla en el exterior? ¿Que actividades pueden ser más o menos peligrosas?

Aunque hay bastantes investigaciones teóricas o de laboratorio sobre la propagación del coronavirus, posiblemente la forma más realista de conocerla es mediante el rastreo de los casos, es decir, mediante la investigación de las infecciones, analizando fechas y momentos de contacto o relación entre las personas afectadas y deduciendo cómo se ha podido producir el contagio. Y poco a poco, se van publicando estudios en los que se analizan gran cantidad de casos y focos, que nos pueden ayudar a deducir cuáles deberían ser las medidas más adecuadas.

Un buen punto de partida puede ser una gran recopilación de casos y focos que ha hecho Gwen Knight, que trabaja en el  Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases, y que está accesible en este enlace. Los ha obtenido de diversas fuentes; la información sobre algunos es más detallada y rigurosa, a partir de estudios científicos o webs sanitarias, mientras otros se basan en noticias y artículos, con un enfoque más periodístico. Lo interesante es que uno de los parámetros que se incluye en el listado se refiere a si el contagio ha ocurrido en interiores (indoor) o exteriores (outdoor), por lo que es muy útil para intentar aclarar la cuestión que da título al post.


Pues bien, basta ordenar un poco los datos del listado para comprobar que, en el momento de escribir estas líneas, el listado de Knight incluye 188 focos. Y de éstos, tan solo 7 (el 3,7%) tiene como origen una actividad realizada exclusivamente en exteriores. Desde el punto de vista del número de infecciones confirmadas, los casos de exteriores se relacionan con unas 150 infecciones, mientras que los casos ocurridos en interiores se relacionan con más de 9000 infecciones.

Estas primeras diferencias son muy importantes, pero podemos irnos al detalle de los 7 casos/focos en exteriores, para intentar sacar conclusiones más concretas.

Este sería un breve resumen de los que se han extraído de documentos científicos, que son dos de ellos:
  • Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China (2020): En este caso el foco se relacionó con el mercado de pescado de Huanan, donde se contabilizaron más de 40 personas infectadas. Cabe destacar que este no es un entorno cualquiera, ya que este es el mercado en el que se cree que dio comienzo la pandemia del coronavirus y del que pudo haber surgido.
  • Analysis on Cluster Cases of COVID-19 in Tianjin (2020): En este trabajo en el que se analizaron 33 focos de infección, uno de ellos se identificó como "Público" y en exteriores. Sin embargo, leyendo el documento original se describe el lugar como un centro comercial, en el que un vendedor pudo haber contagiado a varios clientes. Por lo tanto, no parece correcto considerar este caso como ocurrido en exteriores.
El tercer foco del listado sobre el que hay información se describe en este artículo publicado en The Guardian. En este caso parece claramente ocurrido en exteriores, ya que se trata de un corredor, que infectó a un amigo con el que fue a correr. Aunque el artículo no da más información sobre si además de correr, hicieron algo más juntos (charlar, abrazarse, apretón de manos, etc).

Los restantes cuatro focos en exteriores del listado se obtuvieron del registro de casos de Singapur. La web no incluye información detallada, así que he tenido que buscar por otras fuentes qué ocurrió en estos casos. Y he comprobado que todos ellos son infecciones entre trabajadores de la construcción, que desempeñaban su labor en proyectos significativos, este, este, este y este. En primer lugar, resulta extraño considerar que únicamente hubiera contacto entre ellos en exteriores, ya que trabajaban juntos a diario. Por otro lado, es posible que el contagio se produjera en un momento diferente al trabajo, ya que en Singapur muchos trabajadores de la construcción suelen convivir en residencias dormitorio facilitadas por las empresas. En el propio listado podemos encontrar más de una docena de focos en estos "worker dormitories". En esta noticia se aclara bastante la cosa: se calcula que el  60% de los casos de infecciones de Covid-19 confirmadas en Singapur podría deberse a trabajadores viviendo en este tipo de lugares.

Cabe destacar que el listado de Knight incluye también otros 10 focos/casos en los que se considera que el contexto no queda claro o es mixto, y se marca como "interior/exterior". Basta echar un vistazo a los publicados en estudios científicos, otros dos, para comprobar que no sería demasiado correcto considerarlos de exteriores:
En resumen, de los 188 focos, solo siete se identifican como "en exteriores" en el listado, pero tras un análisis detallado, solo podemos tener seguridad en dos de ellos. Uno se refiere al mercado del posible origen del virus (con 41 infecciones), y el otro es el de los dos amigos corredores, en el que concurrieron circunstancias añadidas que aumentaron el riesgo: cercanía durante un tiempo amplio, acompañada de conversación y/o respiración intensa. 41+2, entre casi diez mil casos confirmados.

Estudios sobre focos de infección identificados

Tras esta primera aproximación basada en el listado de Gwen Knight, también podemos utilizar otra perspectiva: analizar de forma detallada publicaciones científicas que se han ido conociendo durante las últimas semanas, algunas con bastante repercusión mediática, y en las que se han analizado diferentes situaciones de contagio.

Aunque no he encontrado ninguna que haya ocurrido en exteriores, hay unas cuantas de interiores que me parecen especialmente interesantes, ya que nos pueden ayudar a hacer alguna deducción de las circunstancias en las que han ocurrido. Son las siguientes:

1. Indoor transmission of SARS-CoV-2 (2020)

En esta investigación realizada en China se rastrearon más de 7000 casos de infecciones, buscando los focos de origen. La gran mayoría se situaron en el hogar y en el transporte. Tan solo se detectó un caso de contagio en exteriores, con dos personas involucradas, que se encontraron en la calle y estuvieron hablando cierto tiempo.

2. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study (2020)

En este estudio de más de 300 personas infectadas y un millar de posibles contactos, se identificaron como principales focos de contagio el hogar y el transporte. Además, los autores concluyeron que los niños presentaron un riesgo de contagio similar al de los adultos (aunque con muchos menos síntomas).

3. Cluster of Coronavirus Disease Associated with Fitness Dance Classes, South Korea (2020)

En este trabajo se investigó un tipo de foco concreto, los centros de fitness y baile, que parece que están bastante de moda en Corea. Se identificaron más de un centenar de personas infectadas en estos lugares, de las cuales más de la mitad pudieron haber ocurrido durante las clases de baile. Estas clases eran sesiones de casi una hora de duración en un espacio de unos 60 metros cuadrados, con 5 a 20 alumnos y realizando ejercicio de alta intensidad. Por el contrario, en las clases poco numerosas (menos de 5 alumnos) no se detectaron contagios, ni tampoco en las que realizaban actividades más tranquilas (pilates y yoga, con 7-8 alumnos).

4. Possible Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in a Public Bath Center in Huai’an, Jiangsu Province, China (2020)

En este estudio se investigaron las infecciones que convergían en un centro de baños, unas instalaciones de unos 300 metros cuadrados, con duchas, sauna y piscina. Un usuario pudo contagiar a otros ocho que utilizaron las mismas instalaciones los días posteriores, así como a un trabajador del centro.

5. COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China (2020)

Este caso trata de un foco de contagio ocurrido en un restaurante de China. Resulta especialmente interesante porque permite deducir la importancia del movimiento de las microgotas en el contagio. En el diagrama incluido se puede apreciar cómo la primera persona infectada (A1) y los contagiados estaban en la misma zona de flujo del aire acondicionado (A, B, C). Sin embargo, las personas de otras mesas cercanas pero menos afectadas por el flujo de aire (E, F), no se contagiaron:



6. Coronavirus Disease Outbreak in Call Center, South Korea (2020)

Esta investigación se centró en un edificio de oficinas, en concreto la planta 11, donde se concentraron casi un centenar de casos de infección, posiblemente contagios a partir de una sola persona. En dichas oficinas los trabajadores estaban muy cerca unos de otros y, debido a su trabajo, estaban hablando en voz alta la mayor parte del tiempo. Como se aprecia en la figura adjunta con la representación de los puestos de trabajo, casi la mitad de la plantilla resultó afectada (en azul).


7. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case: a case series (2020)

En este estudio se analizaron los contactos e infecciones en torno a una persona que pudo contagiar a otras 20. La mayor parte de los contagios se produjeron con personas con las que mantenía estrecho contacto por motivos de trabajo, con reuniones y momentos de cercanía en las instalaciones de la empresa. Cabe destacar que también pudo transmitir la enfermedad a una persona en un restaurante, que estuvo cierto tiempo a su lado y a la que le pasó un salero.

8. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice — Skagit County, Washington, March 2020 (2020)

En esta investigación estadounidense se concluyó que se habían contagiado casi el 90% de los 61 asistentes al ensayo de un coro. las condiciones: Dos horas y media en un sitio cerrado, cantando con vehemencia y sin ninguna distancia, prácticamente hombro con hombro, y posiblemente con contactos abundantes y muestras de afecto.



9. High COVID-19 Attack Rate Among Attendees at Events at a Church (2020)

En este trabajo también estadounidense se hizo seguimiento de un religioso y su esposa, que fueron los primeros afectados, en las actividades que realizaron en la iglesia y en sesiones de lectura entre niños y adultos. Todo ello se desarrolló en espacios cerrados y con frecuente contacto personal, hablando y cantando. Pocos días después se pudieron confirmar más de 50 personas infectadas, directa o indirectamente asociadas a estas actividades.


En este estudio se explica cómo, en un viaje en autobús de hora y media, un pasajero infectado pudo contagiar a un tercio del resto del pasaje en China. Aunque se detectaron menos contagios en asientos cercanos a las puertas, hubo casos por todo el autobús. El sistema de recirculación de aire pudo contribuir a extender el virus.



11. Investigation and Analysis on Characteristics of a Cluster of COVID-19 Associated With Exposure in a Department Store in Tianjin (2020)

Este estudio relacionó 40 infecciones por coronavirus con unos grandes almacenes. La mitad de ellos parece que se produjeron en las instalaciones de dichos almacenes, en empleados y clientes (la otra mitad fueron de familiares y amigos de éstos).


Conclusiones

Aunque todavía queda mucho por saber sobre el virus, hay bastante seguridad de que el SARS-CoV-2 se transmite de unas personas a otras principalmente a través de las gotitas que expulsamos al toser, estornudar, hablar, cantar o respirar de forma intensa. En lo que respecta a entornos de interiores, la transmisión en el hogar es la más habitual. En algunos países como España, las residencias de personas mayores y los profesionales sanitarios afectados tras estar involucrados en el tratamiento a estos pacientes han sido también vías muy importantes de transmisión. En otro países, algunos centros de trabajo como los mataderos, han registrado también gran cantidad de casos (1,2)

Además de en estos estos contextos, el contagio se ha confirmado mediante rastreo en múltiples lugares cerrados, y cuantos más factores de los siguientes se acumulen, mayor parece que será el riesgo: Multitud, cercanía, contacto físico, tiempo, hablar/cantar/respiración intensa.

En lo que respecta a entornos al aire libre o exteriores, prácticamente no hay casos documentados. Esto no significa que no existan, ya que seguramente también son más difíciles de rastrear. Pero muy probablemente el riesgo es mucho menor que el existente en interiores. Es a la conclusión a la que llegó el estudio "Closed environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19)" (2020), en el que el riesgo de contagios masivos se consideró casi 30 veces mayor en interiores que en exteriores. 

La razón más probable es que en interiores respiramos una y otra vez las partículas expulsadas por otros, aumentando la posibilidad de que se desarrolle la infección, mientras que en el exterior las gotitas de saliva se dispersan rápidamente, reduciendo drásticamente la carga viral. Algo que también puede deducirse del reciente estudio "Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission" (2020), en el que se detectó una importante reducción de partículas en suspensión al ventilar los lugares cerrados. Además, en el estudio "Simulated Sunlight Rapidly Inactivates SARS-CoV-2 on Surfaces" (2020) se comprobó que la luz similar a la  del sol puede desactivar en pocos minutos el virus presente en la saliva.

Por lo tanto, parece bastante seguro ir saliendo al exterior lo antes posible. Eso sí, sin descuidar las medidas que sean necesarias, manteniendo la distancia de seguridad y evitando las aglomeraciones, manifestaciones y similares, hay datos y precedentes para pensar de que en esas circunstancias el riesgo aumenta mucho. Un desfile que reunió a 200.000 personas por las calles de Filadelfia en 1918 dio lugar a una infección masiva de gripe y a miles de fallecidos (fuente). Y un evento de carnaval celebrado este año en abril en Alemania, al inicio de la pandemia de coronavirus, se relacionó con casi el doble de riesgo de sufrir Covid-19 (estudio).

A mí me parece correcta y razonable la medida de recomendar la mascarilla en lugares públicos interiores, como comercios, teatros, cines, centros comerciales, etc. Respecto a la utilidad de las mascarillas en exteriores, puestos a recomendarla, habría que empezar por situaciones en las que se produce mucha aglomeración de gente, como manifestaciones o lugares muy concurridos. También podría ser aconsejable en los grupos de personas con mucha cercanía y conversación durante largo rato, como en las terrazas o en grupos de jóvenes. Todavía  no se ha confirmado con casos concretos que estas actividades supongan un riesgo de contagio significativo, pero sobre el papel son las que más probabilidades tienen.

A lo que no le veo mucho sentido es al posible uso de las mascarillas y/o a las franjas horarias en el deporte individual o en los paseos entre familiares. Ni tampoco a la "fumigación" de calles y espacios abiertos similares con desinfectantes, como se ha hecho  en algunos lugares. La propia OMS, en sus últimas recomendaciones sobre desinfección de superficies, desaconseja esta práctica, calificándola como inefectiva y peligrosa para el medio ambiente.

De cualquier forma, todas estas son mis reflexiones personales basadas en la información actual, tal vez cambien en la medida en la que vayamos conociendo mejor a este maldito virus. Hay otras lecturas muy recientes e interesantes sobre el tema, como este el artículo del New York Times, sobre el contagio en exteriores, y este otro de Wired, sobre la relevancia de la densidad de residentes en los hogares, como posible factor fundamental de contagio.

Y si algún lector conoce otros estudios o casos interesantes, serán bienvenidos en los comentarios.

7 comentarios:

Emilio dijo...

Muy interesante la revisión científica, poco a poco vamos conociendo más datos del puñetero "bicho".

En realidad lo que comentas se parecería a una interpretación razonable de la norma (artículo 3 de la Orden SND/422/2020), en la que se especifica que la mascarilla será obligatoria en lugares públicos interiores y exteriores "siempre que no sea posible mantener una distancia de seguridad interpersonal de al menos dos metros"; en un espacio abierto es bastante sencillo mantener dicha distancia simplemente esquivando al resto de personas, pero en uno cerrado puede ser mucho más difícil debido a las paredes y al resto de mobiliario.

En resumen, yo concluyo que en espacios públicos cerrados siempre, y abiertos sólo cuando se prevea presencia cercana de otras personas (conocidas o ajenas).

Unknown dijo...

Fantástico análisis, gracias.

Análisis Fundamentales dijo...

Menudo currazo! Gracias.

Teresa Luque dijo...

Magnifico artículo

olga dijo...

Muy interesante

Alexander Strauffon dijo...

Con la reapertura en algunos lugares, la gente se relajó ya mucho en cuanto a las medidas de precaución contra el COVID19, y no conviene hacer eso. Confunden la reapertura con una solución ya completa del problema, y no podrían estar más equivocados. Lo peor: en muchos lugares, como aquí en México, la imprudencia y mala acción de los gobernantes combinándose con que solo ciertos sectores de la población hicieron caso y otros no les importó nos llevaron a que la situación nos rebasara. Esperar al paso del tiempo y la muy mencionada inmunidad de rebaño con todo y lo que se tarde, es lo que nos queda.

Sandra dijo...

Bien hecho Centinel!!!!!
Bravo