28.7.15

Utilidad de la quimioterapia en cánceres terminales


Hace tan solo unos días se publicaron en JAMA los resultados de un estudio sobre la calidad de vida de la quimioterapia en pacientes en situación terminal (con menos de 6 meses de esperanza de vida) a causa de cánceres de tumores sólidos. Se trata de "Chemotherapy Use, Performance Status, and Quality of Life at the End of Life", liderado por la geriatra de Harvard y experta en enfermos terminales Holly Prigerson, y el trabajo ha tenido bastante repercusión ya que concluyó que la aplicación de quimioterapia en este tipo de situaciones concretas no había aportado ninguna ventaja. De hecho, en algunos casos había sido incluso contraproducente, ya que la calidad de vida en la fase final de los pacientes a los que se les suministró dicho tratamiento había sido inferior que los que no lo habían recibido.

Por mucho que digan algunos vendedores de tratamientos milagro, la quimioterapia, junto con otros tratamientos, puede ser un poderoso aliado en la lucha contra algunos tipos de cáncer. Pero, como conté en este post anterior, el cáncer no es una sola enfermedad, es un término que engloba una amplia cantidad de ellas, muy diversas y complejas a la hora de tratarlas. Y hay ciertos tipos de cáncer, sobre todo en fases avanzadas, para los que la quimioterapia no consigue resultados clínicos relevantes. No es el primer estudio que hace pensar en su sobreutilización en casos en los que su utilidad no está demostrada. Por ejemplo, en 2014, en la revista BMJ se publicó "Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients' end of life care and place of death: prospective cohort study", una investigación en el que los pacientes terminales sometidos a quimioterapia necesitaron mayores y más intensivos cuidados antes de fallecer, sin obtener una mayor supervivencia a cambio del tratamiento.

La propia comunidad médica y científica  lleva advirtiendo de la falta de estudios y recomendando evitar esta sobreutilización. Por ejemplo, en 2007, en el documento "Cancer chemotherapy near the end of life: the time has come to set guidelines for its appropriate use" oncólogos italianos solicitaron el desarrollo de guías claras que ayudasen a los sanitarios a la decisión y aplicación de la quimioterapia en pacientes terminales.  En 2012 un equipo de expertos de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) publicó el documento "American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: the top five list for oncology", en el que redactaron cinco oportunidades para mejorar los cuidados y reducir los costes en oncología. Y la primera de ellas era el no utilizar terapias anticáncer agresivas y sin beneficios probados en pacientes con tumores sólidos, especialmente en casos de capacidades muy disminuidas (niveles 3 y 4 de la escala ECOG). La ASCO también ofrece ciertos recursos e información a los profesionales para el aprendizaje y la toma de decisiones en este tipo de situaciones.

Sin embargo, como se mostró en el estudio "Characterization of patients receiving palliative chemo- and radiotherapy during end of life at a regional cancer center in Norway" (2015) la quimioterapia sigue utilizándose en este tipo de casos y en fases cercanas al final de la vida. Y los resultados de los pocos estudios que hay son divergentes y pueden llegar a ser confusos. El estudio de 2012 "Survival among non-small cell lung cancer patients with poor performance status after first line chemotherapy" concluyó que los pacientes de niveles 3 y 4 tratados con quimioterapia sobrevivieron significativamente más a un cáncer de pulmón de células no pequeñas  que los no tratados (4,8 meses vs 2,4 meses). Pero por otro lado la revisión sistemática de 2012 "The Price We Pay for Progress: A Meta-Analysis of Harms of Newly Approved Anticancer Drugs" halló un aumento en la toxicidad y efectos secundarios de los nuevos fármacos aprobados para la quimioterapia.

Considerando todas estas incertidumbres, algunos resultados poco prometedores en las fases terminales y el elevado coste para los sistemas sanitarios de este tipo de tratamientos, parece bastante evidente que hace falta más investigación y una reflexión profunda y consensuada sobre un tema tan complicado. La revista JAMA, junto con los resultados del estudio del que hablo al inicio del post publicó un texto con comentarios, inquietudes, preguntas y opiniones de dos expertos en el tema, que resume bastante bien la situación actual, sus peculiaridades y complejidades. Y que podría servir como punto de partida para dicha reflexión. El artículo se tituló "Chemotherapy Near the End of Life: First—and Third and Fourth (Line)—Do No Harm" y lo traduzco a continuación:

"En realidad, sólo existen 2 razones fundamentales para la administración de la quimioterapia a la mayoría de los pacientes con cáncer metastásico: ayudar a vivir más tiempo y / o ayudar a vivir mejor. A cambio de efectos tóxicos relacionados con el tratamiento (así como el tiempo sustancial, los gastos y las molestias), la quimioterapia puede prolongar la supervivencia de los pacientes con una variedad de tumores sólidos, aunque no todos. La quimioterapia también puede mejorar la calidad de vida (QOL) de los pacientes mediante la reducción de los síntomas causados ​​por un tumor maligno. En este número de JAMA Oncología, Prigerson y colegas aportan algunos resultados preocupantes: la quimioterapia que se administra a pacientes con cáncer terminal no consigue ninguno de los dos objetivos.

El equipo de estudio comenzó con un grupo de 312 pacientes, previamente tratados, en etapa terminal del cáncer metastásico progresivo y esperanza de vida de 6 meses o menos. Los investigadores los siguieron prospectivamente hasta la muerte, evaluando sus capacidades de acuerdo a la escala ECOG, el uso de la quimioterapia, y la calidad de vida del paciente en la semana previa a la muerte. La calidad de vida se evaluó a posteriori por la entrevista post-mortem con el cuidador. El tiempo de supervivencia ajustado no se asoció con el uso de la quimioterapia. El nivel ECOG bueno al inicio se asoció con una peor calidad de vida cerca de la muerte en los pacientes que recibieron quimioterapia, mientras que la quimioterapia no se asoció con la calidad de vida en pacientes con peor nivel ECOG inicial. El equipo de investigación es digno de elogio por haber desarrollado un estudio bien diseñado que aborda un tema difícil pero importante.

La aceptación de los resultados del estudio realizado por Prigerson plantea cuestiones fundamentales. ¿Por qué los pacientes con cáncer en fase terminal que recibieron quimioterapia tienen la misma supervivencia que aquellos que no lo hicieron? Es importante tener en cuenta que se trataba de un estudio de cohorte prospectivo, por lo que no estaba diseñado para determinar definitivamente si la quimioterapia prolonga la supervivencia en pacientes con cáncer metastásico terminales. El estudio incluyó a pacientes con un grupo heterogéneo de neoplasias malignas con diferentes quimiosensibilidades y terapias divergentes. La quimioterapia concreta no se definió en el manuscrito, y los objetivos biológicos no se mencionaron específicamente. No sabemos por qué algunos pacientes recibieron tratamiento y otros no, excepto que los pacientes atendidos en los centros académicos tenían más probabilidades de recibir terapia sistémica. Al mismo tiempo, es difícil no mirar este estudio como el enfoque más cercano al que podemos llegar para contrastar pruebas de la eficacia real de la quimioterapia en los pacientes de cáncer terminal, ya que parece poco probable que podamos hacer ensayos controlados con grupo de control, placebo y doble ciego. Creemos que los resultados de eficacia de Prigerson son en general acertados, representan la práctica actual, y se alzan críticos contra la práctica de ofrecer rutinariamente quimioterapia a pacientes con cáncer terminal.

No es de extrañar que la quimioterapia no mejorara la calidad de vida de la mayoría de los pacientes. La medición se centró en la última semana de la vida, cuando uno podría presumir que otros temas biomédicos, psicosociales y espirituales pesaban en gran medida en los pacientes. Pero ¿por qué los pacientes con la mejor puntuación ECOG tuvieron la calidad de vida más pobre al final de su vida cuando recibieron la quimioterapia? Una posibilidad obvia es que los pacientes fueron perjudicados por el tratamiento, pero estos datos no son suficientes para atribuir definitivamente la calidad de vida más pobre a los efectos tóxicos. (...) es obvio que el recibir la quimioterapia no mejoró la calidad de vida para los pacientes en su conjunto.

Debemos preguntarnos por qué los oncólogos tratan a los pacientes tan tarde, cuando la esperanza de vida es muy limitada. En la administración de la quimioterapia, se espera una compensación. Los pacientes pueden vivir más tiempo a costa de un breve descenso en la calidad de vida por los efectos tóxicos. Los pacientes también pueden sentirse mejor a partir de una reducción de los síntomas relacionados con la malignidad, aunque no gozan de una mejor supervivencia. Pero la terapia en estas últimas fases no es eficaz para muchos tumores sólidos, (...) Del mismo modo, hay pocos datos que muestren mejora en la calidad de vida en pacientes con mal pronóstico. No obstante, es preocupante que este ensayo no mostrará ningún beneficio de la quimioterapia para los pacientes con tumores sólidos o mal pronóstico, y es desconcertante que los oncólogos todavía recomienden y utilicen la terapia sistémica tan cerca de la muerte del paciente.

¿Qué significa todo esto para la práctica clínica? ¿Debemos entonces simplemente decir no a la quimioterapia en las fases finales? En este ensayo  los sujetos fueron elegibles si tenían un pronóstico de 6 meses o menos, y alrededor del 60% de los pacientes murieron durante un período de observación no especificado. Sin embargo, los oncólogos no pueden predecir con precisión las expectativas de vida. Un estudio demostró que las estimaciones de supervivencia de los pacientes eran inexactas en aproximadamente un 80% de las veces. (...)

Además, los pacientes a menudo quieren tratamiento sistémico hasta el amargo momento final. Se sabe que una minoría sustancial de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas incurable desea quimioterapia, incluso en el contexto de los efectos tóxicos graves para una ganancia de 1 semana de supervivencia. Existen datos similares para pacientes con cáncer de mama y del intestino grueso. Es difícil decir que no a la quimioterapia, ya que hacerlo podría dar la sensación al oncólogo de que está privando al paciente de toda esperanza. Es importante destacar que esto no significa que el oncólogo no pueda tener una conversación importante con la mayoría de los pacientes sobre el pronóstico, especialmente cuando existe la sospecha de que el tiempo es limitado.

Los datos del estudio sugieren que equiparar el tratamiento con un aumento de la esperanza de vida es inapropiado. Incluso cuando los oncólogos comunican con claridad sobre el pronóstico y son honestos acerca de las limitaciones del tratamiento, muchos pacientes sienten una inmensa presión para continuar con el mismo. Los pacientes con cáncer en fase terminal son animados por amigos y familiares a seguir luchando, pero la propia analogía de la batalla retrata al paciente que va a morir como un perdedor, por lo que no debería de utilizarse. Además de los costes que supone, no creemos que la mejor forma de pasar los últimos 6 meses de vida sea en una unidad de tratamiento oncológico o en casa sufriendo los efectos tóxicos de terapias en gran medida ineficaces para la mayoría de los pacientes. En este momento, no sería apropiado sugerir cambiar las directrices prohibiendo la quimioterapia en todos los pacientes cercanos a la muerte sin datos irrefutables que indiquen que en realidad se podrían beneficiar, pero si un oncólogo sospecha que la muerte de un paciente ocurrirá en los próximos 6 meses, la decisión predeterminada debería ser no abordar ningún tratamiento activo. Los oncólogos que tengan una razón de peso para ofrecer la quimioterapia en esta situación sólo deberían hacerlo después de documentar una conversación con el paciente y la familia sobre el pronóstico, las objetivos, los miedos y las compensaciones aceptables. Ayudemos a los pacientes con cáncer metastásico a tomar decisiones adecuadas en esta triste, pero a menudo inevitable etapa. No contribuyamos al sufrimiento que el cáncer, y a menudo la terapia asociada, traen, sobre todo al final.

8.6.15

Vacuna del virus del papiloma humano (VPH), lo que dice la ciencia

La vacunación es el avance médico más importante logrado por la humanidad. Ha salvado millones de vidas y ahorrado innumerables sufrimientos, los que lamentablemente todavía tienen que padecer los países menos desarrollados, que anhelan disponer de los recursos y medios para poder utilizarlas masivamente. Y, mientras en occidente hemos sido testigos de sus generosos beneficios, simultáneamente también hemos presenciado la creciente corriente en contra de su utilización.

Últimamente una de las vacunas más atacada es la del virus del papiloma humano (VPH en español o HPV en inglés). Algunas personas de cierta relevancia mediática ponen en duda su seguridad y eficacia y es fácil encontrar por internet abundante información en este sentido.

Para ver hasta qué punto estas afirmaciones son ciertas y la información fiable, vamos a aclarar los mitos y realidades que hay alrededor de esta vacuna, repasando toda la evidencia científica acumulada hasta la fecha.

3.6.15

El cáncer en el mundo, últimas estadísticas

El objetivo de este post es únicamente el de informaros de que se acaba de publicar un importante estudio con las últimas estadísticas del cáncer en todo el mundo, "The Global Burden of Cancer 2013". Es un impresionante documento (afortunadamente de libre acceso) que muestra la evolución de la incidencia de 28 tipos diferentes de cáncer desde 1990 hasta 2013. Si os interesa el tema, lo mejor es leerlo detenidamente, ya que la cantidad de datos es abrumadora.

A modo de ejemplo, a continuación muestro unos cuantos gráficos incluidos en el estudio con los datos más interesantes y los tipos de cáncer más habituales y conocidos.

11.4.15

"Vendedores de milagros" en Equipo de Investigación de La Sexta

Ayer La Sexta emitió un estupendo reportaje sobre los vendedores de milagros en su programa "Equipo de Investigación". Imprescindible para todo aquel que piense que puede haber remedios milagrosos y para mostrar la realidad de prácticas miserables con la gente más desesperada.

Podéis verlo completo en este enlace o pinchando en la imagen inferior.


Por cierto, es para reflexionar que La Sexta, una TV privada, haga esta buena labor destapando fraudes mientras que la TV pública, la que pagamos todos con nuestros impuestos y cuya función debería ser la de servicio público, acoja y de respaldo a algunas de estas prácticas y a los personajes que las promueven, como se cuenta y detalla en el blog Qué mal puede hacer.

Y una pregunta: ¿Por qué las autoridades no actúan contra personajes como Josep Pamies, que ejercen la medicina ilegal de forma encubierta?

26.3.15

Glifosato y cáncer

Tras el revuelo que ha generado la reciente noticia sobre el glifosato y el cáncer, os traigo una traducción de un artículo que se publicó hace un par de días en Nature, con unas cuantas FAQ sobre el tema y que creo que resume bastante bien la situación:

"El área que investiga el cáncer en la Organización Mundial de la Salud anunció la semana pasada que el glifosato, el herbicida más utilizado en el mundo, es probablemente cancerígeno en humanos. La evaluación, realizada por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) en Lyon, Francia, ha provocado una reacción inmediata por parte de la industria.

El 23 de marzo, Robb Fraley, director de tecnología de la compañía agroquímica Monsanto en St. Louis, Missouri, que vende gran parte de glifosato del mundo, acusó a la IARC de "cherry picking" de datos. "Estamos indignados con esta evaluación", dijo en un comunicado. Nature explica la controversia.

21.1.15

¿Es la acupuntura útil para tratar enfermedades o patologías? Todas las revisiones de Cochrane


Voy a ser muy breve y conciso en este post, porque creo que el enlace que les incluyo a continuación no requiere de más comentarios:

EnlaceACUPUNCTURE: ANCIENT TRADITION MEETS MODERN SCIENCE

Lugar: The Cochrane Library, la iniciativa mundial independiente más importante para la revisión sistemática de estudios médicos para su interpretación en la aplicación clínica.

Tema: Acupuntura.

Número de revisiones: 27, incluyendo cada una de ellas todos los ensayos clínicos aleatorios relevantes sobre cada patología/enfermedad.

Patologías y enfermedades sobre las que se han hecho revisiones: Asma crónica, glaucoma, síndrome del intestino irritable, cefalea tensional, migrañas, esquizofrenia, depresión, dolor de hombro, dolor lateral de codo, electroacupuntura para la artritis reumatoide, artrosis de las articulaciones periféricas, dolor lumbar, trastornos del cuello, nauseas y vómitos por quimioterapia, nauseas y vómitos postoperatorios, parálisis de Bell, síndrome de piernas inquietas, epilepsia, demencia vascular, ictus, disfagia por ictus agudo, insomnio, dependencia a la cocaína, tabaquismo, concepción asistida, inducción al parto y fibromas uterinos.

Resultados: No se han encontrado evidencias suficientemente rigurosas de utilidad clínica en 25 de las 27 revisiones. En el caso de los trastornos de cuello y las migrañas, se han identificado resultados positivos estadísticamente significativos, pero modestos y solo algo superiores a los del placebo.

Pues eso...

16.1.15

Aspirina, enfermedad cardiovascular y cáncer


Los habituales sabéis que en este blog suelo hablar sobre todo de malas prácticas y pseudociencia, con frecuencia relacionadas con las terapias alternativas y temas similares. No por nada en especial, simplemente es un tema que me resulta interesante y hacia al que, poco a poco, han ido virando los posts . Supongo que todos tendemos a especializarnos sobre ciertas cuestiones con el tiempo.

Evidentemente, la pseudociencia o la mala ciencia no solo existen en torno a las terapias alternativas. Allí son masivas, es cierto, pero en la medicina normal también se pueden encontrar malas prácticas. Y, en la medida en la que mi cada día más limitado tiempo me lo permite, no se me caen los anillos por denunciarlas. Lo suelo hacer en el ámbito de la nutrición, como sabéis aquellos que seguís mi otro blog, "Lo que dice la ciencia para adelgazar". Alguno de mis artículos allí publicados en este sentido me ha costado el bloqueo en Twitter por parte de algún reconocido dietista.

Comento todo esto porque esta vez toca dejar tranquilas a las terapias alternativas (aunque no por mucho tiempo, que no se confíen).

Resulta que Darío Rubio me alertó el otro día mediante un tuit sobre un artículo publicado en el diario ABC, en el que se hace referencia a una reunión sobre oncología celebrada en el University College de Londres. Como es esperable, se habló de cáncer y de su prevención,  con ponencias que al parecer fueron bastante entretenidas, hasta el punto que han permitido a ABC extraer este llamativo titular de las mismas: "Ningún menor de 80 años morirá de cáncer en el 2050".

29.12.14

Efectividad de la vacuna para prevenir la gripe, últimos estudios



La vacuna de la gripe es de esas sobre la que hay bastante controversia, ya que a pesar de ser un tratamiento barato, a diferencia de otras en las que los resultados son espectaculares (y que afortunadamente cada vez se incluyen se incluyen más en los programas de vacunación infantil de todo el mundo), su efectividad no siempre ha estado demasiado clara. Como suele ocurrir en medicina, la cuestión es compleja y difícil de resumir en un post, pero he pensado que podría ser interesante recopilar los resultados de los últimos estudios al respecto. Como la investigación es numerosa, he decidido centrarme únicamente en las revisiones realizadas desde la iniciativa Cochrane, que es la referencia mundial en este tipo de trabajos y que suele ser la más objetiva y sistemática. Y que lleva con bastante rigor la actualización de resultados relacionados con la vacuna de la gripe y su capacidad para prevenir la enfermedad.

Pues bien, estas son las últimas revisiones que han realizado los colaboradores de Cochrane, segmentadas por diferentes tipos de población y el resumen de las conclusiones clínicas a las que llegaron en cada una de ellas (que pueden leerse ampliadas y detalladas pinchando en el enlace del estudio correspondiente):

14.12.14

"Cómo autopublicar y vender libros en internet", el libro

Basándome en parte en la serie de artículos que escribí hace algún tiempo sobre el tema y ampliando bastante ese contenido, he escrito un pequeño manual (55 páginas) contando todo lo que sé sobre publicar y vender libros por tu cuenta apoyándote en internet: Cómo autopublicar y vender libros en internet"

Puedes encontrarlo en Amazon en este enlace. Intentaré que esté sin ningún coste el máximo de tiempo que Amazon me deje (la verdad es que no deja mucho) y el resto del tiempo al menor precio posible (0,89 euros). Para empezar, hoy y mañana puedes descargártelo gratis. Y si alguien no puede permitirse esos 0,89, puede pedírmelo y se lo enviaré.

Quiero aclarar que no es el típico libro explicando paso a paso el proceso de publicación, con instrucciones detalladas, para eso hay otras opciones mejores. He preferido hacer un recopilatorio de experiencias y consejos, centrándome en cosas que, en mi opinión, son especialmente importantes y útiles para tener éxito a la hora de escribir y dar a conocer tus libros. 


10.12.14

Curar el cáncer: ¿por qué todavía no lo hemos conseguido?

Al igual que no es fácil explicar por qué por el momento no se ha conseguido solucionar el problema de obesidad, tampoco es nada sencillo explicar por qué no se puede curar el cáncer. Ambos son problemas muy complejos que solventaremos con soluciones complejas.

El cirujano oncológico David Gorski publicó en la web Science Based Medicine un post sobre el tema, precisamente titulado Why haven’t we cured cancer yet? , que he decidido traducir libremente.


"¿Por qué todavía no hemos curado el cáncer? 

Si somos capaces de poner un hombre en la luna, ¿por qué no podemos curar el cáncer? Si hemos conseguido obtener energía del átomo, ¿por qué no podemos curar el cáncer?

¿Cuántas veces has escuchado estas preguntas, o variantes de las mismas? ¿Cuántas veces te has hecho esta pregunta a ti mismo? A veces, incluso yo me hago esta pregunta. El sábado fue el segundo aniversario de la muerte de mi suegra de un tipo particularmente terrible de cáncer de mama, y, a pesar de que soy un cirujano de este tipo de cánceres, todavía me pregunto por qué no había nada en el arsenal de la ciencia de la medicina para evitarle varios meses de decadencia seguidos de una muerte desagradable. Es por eso que, al menos para mí, el momento de la publicación del estudio sobre el genoma del cáncer de próstata en la revista Nature (y que se resume en esta noticia) era particularmente apropiado. Realizado como parte del Proyecto Genoma del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer, el estudio llevó a cabo la secuenciación del genoma completo de siete cánceres de próstata avanzados y agresivos. Los resultados revelaron lo que puede describirse como un "choque de trenes".  Yo lo describiría como si alguien hubiera lanzado una granada en miniatura en el núcleo de una célula epitelial de próstata. En breve entenderás lo que quiero decir.

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