11.1.21

Mascarillas, revisión de la evidencia

Sin duda uno de los protagonistas de esta pandemia está siendo la mascarilla, sobre todo en occidente, donde no estamos acostumbrados a utilizarla fuera del ámbito sanitario o laboral. Como era de esperar, los debates sobre sus ventajas y desventajas se han multiplicado, hasta convertirse en otro factor más de polarización (por si teníamos pocos). Y la comercialización de algunas de ellas está dando lugar a problemas y situaciones en las que los que los consumidores estamos realmente desprotegidos, como expliqué en este post anterior.

Lo cierto es que el uso de mascarillas es una intervención sobre la que se ha dicho de todo durante la evolución de la pandemia, así que creo que es interesante conocer la última evidencia existente. En ese sentido, hace tan solo unos días se publicó en la revista Annals of Internal Medicine una revisión sobre el tema, titulada "Masks and Face Coverings for the Lay Public - A Narrative Update" (2020), que me ha parecido bastante clara y completa. 

Así que la he traducido prácticamente completa y aquí está el resultado:

"(...)

La dinámica de transmisión del SARSCov2 de la Covid-19 es más compleja de lo que se creía

Las medidas de control de infecciones para las enfermedades respiratorias distinguen tradicionalmente las gotículas (grandes, pesadas y se cree que responsables de la transmisión a distancias hasta 1 o 2 metros) de los aerosoles (más pequeños, más ligeros y que se cree que son responsables de la transmisión a más distancia). Las precauciones dirigidas al control de las gotículas incluyen la limpieza de superficies, el lavado de manos, la distancia física y el uso de mascarillas a menos de 2 metros de distancia; las destinadas a controlar las enfermedades transmitidas por aerosoles incluyen la ventilación y el uso de mascarillas si se comparte el aire.

Los ejemplos documentados de transmisión de Covid-19 entre personas separadas por varios metros, la identificación del virus potencialmente viable en el aire después de muchas horas y el análisis de casos detallados de eventos supercontagiadores consolidan la hipótesis de la propagación por aire. Existe una creciente evidencia que respalda la sustitución de un modelo simplificado de propagación de la enfermedad en forma de gotículas o aerosoles por uno que tenga en cuenta las múltiples influencias en la forma en que el virus viaja por el aire (...).

El receptor funcional del SARS-CoV-2 es la proteína 2 de la enzima convertidora de angiotensina, que se distribuye en la mucosa oral y nasal y en los pulmones desde la tráquea hasta los alvéolos, lo que abre muchas vías de entrada potenciales para el virus. Cuanto más pequeña sea la partícula en la que se transporta el virus, más profundamente puede inmiscuirse en el sistema respiratorio.

Cuando una persona infectada habla, grita, tose o estornuda, la nube de gas (más o menos turbulenta) emitida puede incluir muchas partículas de diferentes tamaños. Dependiendo de su tamaño, las gotas pueden caer al suelo en segundos, mientras que las partículas más pequeñas, ayudadas por la humedad y el calor del aire exhalado, pueden transportarse varios metros y permanecer en el aire durante períodos prolongados. Cuatro factores clave influyen en la transmisión de virus respiratorios en el aire: ventilación, duración del contacto, vocalización y utilización de mascarillas.

El Covid-19 no se propaga de manera uniforme. Muchas personas infectadas no infectan a nadie más, mientras que una pequeña proporción infecta a muchas, un fenómeno conocido como sobredispersión (estadística κ) del número de reproducción. La estadística κ para COVID-19 se ha estimado en 0,1 a 0,45, lo que indica una mayor dispersión que, por ejemplo, en la gripe pandémica (donde κ está más cerca de 1, lo que indica que todas las personas infectadas tienen una infectividad similar). En efecto, una sobredispersión de esta magnitud significa que aproximadamente el 10% de las personas infecciosas, los llamados supercontagiadores, pueden ser responsables de aproximadamente el 80% de las transmisiones secundarias.

Las mascarillas funcionan como control de la fuente y pueden proteger al usuario

Inicialmente se asumió que para ser eficaz, una mascarilla debería proteger al usuario individual de todas o la mayoría de las partículas infecciosas. Mientras que las mascarillas médicas se fabrican con especificaciones estándar y están destinadas a proteger tanto al usuario como a otras personas, las mascarillas de tela varían ampliamente en diseño y eficacia. (...)

Los estudios de modelos matemáticos han confirmado que el principal beneficio del uso de mascarillas por parte de la población es el control de la fuente de emisión (proteger a otros de las partículas emitidas por el usuario) y han demostrado que si la adherencia es alta, incluso pequeñas reducciones en la transmisión individual con mascarillas y cubiertas faciales "imperfectas" podrían conducir a grandes efectos sobre la dispersión de la población, especialmente en entornos interiores abarrotados.

La teoría de la percolación (sobre lo que sucede en las redes cuando se eliminan los nodos) propone que las mascarillas pueden causar "brechas de conexión" entre las personas infectadas y susceptibles y los diseminadores, aumentando así el umbral en el que la enfermedad se vuelve epidémica. Un estudio de simulación de eventos de transmisión (publicado como preprint y sin revisión por pares) encontró que si se evitan las personas que infectan a más de otras 10, el número de reproducción disminuirá por debajo de 1. Esto sugiere que deben priorizarse las intervenciones que pueden lograrlo, especialmente porque del 20% al 30% de las personas cuando transmiten el virus son asintomáticas y una proporción similar son presintomáticas .

Una hipótesis especula que el uso de mascarillas puede reducir el inóculo viral al que está expuesto el usuario (un fenómeno conocido como variolación), lo que conduce a tasas más altas de infección leve o asintomática con COVID-19 y, por lo tanto, potencialmente, genera inmunidad con menos riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, faltan datos humanos que respalden esta hipótesis.

El uso universal de mascarillas se asocia con menos casos nuevos y menor mortalidad

Varios estudios han demostrado una fuerte correlación negativa entre la introducción universal de mascarillas y la incidencia de nuevas infecciones por COVID-19. Por ejemplo, la introducción obligatoria de las mascarillas en muchos estados se asoció con una disminución en la tasa de crecimiento diario de COVID-19 en 0.9, 1.1, 1.4, 1.7 y 2.0 puntos porcentuales en 1 a 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20 y 21 o más días, respectivamente. Un estudio observacional que comparó 34 regiones de Ontario, Canadá, que introdujo la obligatoriedad de la mascarilla en diferentes fechas, encontró que en las semanas posteriores a la implementación, dichos mandatos se asociaron con un 25% menos de casos nuevos de COVID-19 por semana. En un estudio en 200 países, en aquellos con normas culturales o políticas gubernamentales que apoyan el uso público de mascarillas, la mortalidad per cápita por COVID-19 aumentó en un 16,2% por semana, en comparación con un aumento del 61,9% por semana en el resto de países.

Todos estos estudios son observacionales, pero en todos los casos los beneficios del uso de mascarilla persistieron después de la corrección de posibles variables de confusión. Un estudio de modelos de simulación estimó que el uso de mascarillas universal (100%) o casi universal (85%) en los Estados Unidos durante la pandemia podría prevenir 129.574 muertes o 95.814 muertes , respectivamente, durante un período de 5 meses.

La evidencia de ensayos controlados aleatorios sigue siendo escasa

Una revisión sistemática sintetizó 29 ensayos ajustados y 10 no ajustados de mascarillas para el control de diversas infecciones respiratorias y concluyó que “el uso de mascarillas podría resultar en una gran reducción del riesgo de infección”. Sin embargo, solo 3 de los estudios incluidos se realizaron en entornos comunitarios (el resto fueron de trabajadores de la salud), y todos ellos se relacionaron con la prevención del SARS (la enfermedad causada por el SARS-CoV-1), no con el COVID-19 (la nueva enfermedad causada por SARS-CoV-2). Una revisión sistemática "en vivo" identificó algunos ensayos comunitarios adicionales (en su mayoría estudios históricos de mascarillas para prevenir la transmisión de la gripe) y destacó la ausencia de ensayos experimentales de mascarillas para el control de la fuente de COVID-19 en entornos comunitarios.

Un único ensayo aleatorizado publicado ha evaluado una recomendación de mascarilla comunitaria para prevenir la infección por SARS-CoV-2: el ensayo DANMASK-19 (Estudio danés para evaluar mascarillas para la protección contra la infección por COVID-19). Este ensayo se diseñó para evaluar solo el efecto protector en los usuarios de mascarillas y no el control de la fuente de emsión. Los investigadores asignaron al azar a 6024 adultos sanos en Dinamarca para que siguieran las medidas de salud pública locales, además de una recomendación de no usar o usar una mascarilla quirúrgica fuera del hogar, durante 30 días entre abril y junio de 2020. Durante este tiempo, las cifras de infección por COVID-19 eran modestas, el distanciamiento social estaba activo y el uso de mascarillas era poco común fuera de los hospitales. La recomendación de la mascarilla no disminuyó las tasas de infección de los usuarios el 50%, que era el objetivo para lo que se diseñó el ensayo, pero los resultados no fueron concluyentes, detectándose un rango muy amplio de posibles efectos, que iba desde una disminución de la infección del 46% hasta un aumento del 23%. Se han planteado diversas limitaciones a este estudio, pero la mayor limitación es que no pudo evaluar el efecto de una recomendación para el uso generalizado de mascarillas tanto desde la perspectiva de la protección personal como la del control de la fuente de emisión. Abordar la efectividad de las mascarillas como control de la fuente de emisión requeriría un ensayo más complejo, de mayor dimensión y duración que DANMASK-19.

Es poco probable que los ensayos controlados aleatorios resuelvan las controversias actuales sobre el uso de mascarillas en la población por varias razones. En primer lugar, la evidencia mecanicista de la dinámica de fluidos de la propagación de aerosoles y los datos epidemiológicos internacionales resumidos en esta revisión ya respaldan firmemente la hipótesis de que es probable que las mascarillas sean efectivas para controlar la propagación del virus. En segundo lugar, dada esta evidencia existente, los ensayos en los que se pida a algunas personas que no usen una mascarilla pueden considerarse poco éticos. En tercer lugar, si la cuestión a investigar es el uso de mascarillas como control de la fuente de emisión, el diseño óptimo (desde una perspectiva científica) sería asignar al azar comunidades enteras en un gran experimento social, que en el contexto actual probablemente sería inaceptable para algunos e imposible de organizar. En cuarto lugar, dado los fenómenos de sobredispersión no lineal y percolación descritos anteriormente, la causalidad sería mucho más difícil de mostrar en un ensayo. En quinto lugar, como han demostrado los estudios de modelos, la incidencia de nuevos casos podría reducirse significativamente a largo plazo, pero no alcanzar significación estadística en el corto plazo.

Una mascarilla debe bloquear el virus y ser cómoda

Tanto para proteger al usuario como a otras personas, se deben optimizar 3 aspectos de una mascarilla: eficiencia de filtración (su capacidad para bloquear la gama completa de partículas peligrosas en diferentes niveles de flujo de aire), ajuste (para minimizar las fugas por los bordes), y respirabilidad (para que se pueda respirar a través de ella). Indudablemente, las mascarillas reducen la propagación de las gotículas al toser y estornudar pero, para ser efectivas, también deben bloquear las partículas más pequeñas y ser lo suficientemente cómodas y aceptables para usarse correctamente y mantenerse durante períodos prolongados. (...)

Los estudios de laboratorio han demostrado que tanto las mascarillas con válvula como los protectores faciales son sustancialmente menos efectivos para bloquear las partículas pequeñas en el aire que las mascarillas de tela o médicas; el primero porque la válvula (a menos que esté cubierta) actúa como un tubo de escape y el segundo porque el protector puede generar un potente chorro que se escapa hacia arriba o hacia abajo.

Las afirmaciones sobre compensación de riesgos y transmisión por contacto no han sido fundamentadas

Los científicos y los formuladores de políticas inicialmente expresaron su preocupación porque las mascarillas pudieran causar una compensación del riesgo (el usuario reduce otros comportamientos protectores debido a una falsa sensación de seguridad) o aumentar el riesgo de transmisión por contacto de superficies (especialmente si se toca más la cara tras tocar una superficie del entorno). 

Una revisión narrativa resumió la evidencia y refutó la hipótesis de compensación del riesgo en los ejemplos más comúnmente citados por los escépticos de las mascarillas: cascos de bicicleta, cinturones de seguridad e intervenciones para prevenir enfermedades de transmisión sexual. Los autores tampoco encontraron evidencia para apoyar la afirmación de que la compensación del riesgo ocurra con mascarillas e identificaron 3 estudios que mostraron que si una persona usa una mascarilla, los comportamientos protectores parecen aumentar en quienes la rodean. Un cuarto estudio, de Alemania, no encontró evidencia de compensación del riesgo cuando se introdujeron las mascarillas. La evidencia obtenida mediante grabaciones de video de entornos públicos (por ejemplo, estaciones, parques y centros comerciales) en muchos países antes y después de la introducción de políticas de enmascaramiento encontró que aquellos que usaban mascarillas se tocaban la cara con mucha menos frecuencia que aquellos que no usaban mascarillas. Una revisión sistemática diseñada para identificar los daños causados ​​por el uso de mascarillas no encontró evidencia de compensación de riesgo o mayor contacto facial.

Aunque algunas personas argumentan que las mascarillas desechadas podrían transmitir COVID-19, no identificamos casos publicados en los que la enfermedad se haya adquirido de esta manera.

Las mascarillas pueden causar incomodidad y dificultades de comunicación

La revisión sistemática de Bakhit identificó evidencia consistente de malestar, dificultad subjetiva para respirar, erupciones cutáneas y dolor de cabeza con el uso prolongado de respiradores y mascarillas por parte de los trabajadores de la salud y evidencia más limitada de malestar y dificultad para respirar con mascarillas de tela. Una revisión narrativa de Scheid enumeró dolor de cabeza, picazón en la piel y erupciones y una percepción de falta de aire entre los trabajadores de la salud que usaron mascarillas o máscaras-respiradores durante períodos prolongados durante la pandemia de COVID-19, pero señaló que los síntomas pueden haberse exacerbado por las largas jornadas laborales, el estrés y la ansiedad. Un gran estudio polaco de síntomas autoinformados entre el público en general encontró que alrededor del 20% experimentó picazón facial con el uso prolongado de mascarillas. Los niños parecen experimentar un tipo de malestar similar al de los adultos cuando usan mascarillas.

La revisión de Bakhit también documentó informes en trabajadores de la salud sobre dificultades en la comunicación cara a cara (pero no por teléfono) con todo tipo de mascarillas, aunque la mayoría de las pruebas se relacionaban con máscaras-respiradores. Un ensayo encontró que solo el 3% de los trabajadores de la salud tenían dificultades para comunicarse cuando usaban una mascarilla médica . La comunicación mientras se está enmascarado puede ser particularmente difícil con los niños pequeños, personas mayores y personas con deficiencias auditivas. Estos problemas se ven agravados por el distanciamiento físico y el efecto amortiguador de los materiales de la mascarilla en el habla.

No hay una respuesta sencilla a la pregunta de cómo equilibrar las necesidades de comunicación con la necesidad de reducir la transmisión viral. Las estrategias recomendadas incluyen hablar despacio y con claridad con un mínimo de ruido de fondo, fomentar el uso de audífonos y utilizar tecnologías de voz a texto, aunque no siempre son prácticas o efectivas. Las mascarillas transparentes y los protectores faciales modificados (que incluyen un sellado por los lados y la parte inferior) permiten la lectura de los labios, pero la eficacia de tales productos no se ha probado. Un estudio en trabajadores de la salud encontró que las pantallas faciales se percibían como incómodas y engorrosas y reducían la capacidad de escuchar a los demás.

Las afirmaciones de descompensación fisiológica no están fundamentadas

No encontramos evidencia empírica que apoye la afirmación de que las mascarillas interfieran con el intercambio de gases en un grado clínicamente significativo en personas sanas en reposo. En las enfermeras que llevaban mascarillas durante un turno de 12 horas, no se observaron cambios en los niveles de dióxido de carbono u oxígeno en sangre; Se detectaron cambios menores en los niveles de dióxido de carbono después de usar una máscara-respirador durante 12 horas. Otro estudio, en cirujanos que usaban mascarillas quirúrgicas, mostró una disminución en los niveles de oxígeno en sangre del 98% al 96% durante una cirugía prolongada, una diferencia que fue estadísticamente significativa pero no clínicamente relevante.

La hipótesis de que las mascarillas pueden causar cambios fisiológicos potencialmente dañinos durante el ejercicio tiene un respaldo empírico limitado, quizás en parte porque las máscaras-respiradores y las mascarillas deben cumplir con los estándares de resistencia al flujo de aire. Aunque a veces se han demostrado cambios fisiológicos clínicamente menores cuando los voluntarios sanos hacen ejercicio intenso mientras usan máscaras-respiradores ajustados, los que usan mascarillas no mostraron cambios fisiológicos durante el período de ejercicio moderado o intenso.

Aunque muchas directrices matizan que algunas personas deberían estar exentas de usar mascarillas (asumiendo que tales personas podrían sufrir daños), no hay consistencia —y poca evidencia firme— sobre quién debería estar exento (Tabla 4) .

La psicología del uso de mascarillas varía según el contexto cultural

Scheid se basa en la teoría de la autodeterminación para considerar el efecto del uso de mascarillas, en las 3 necesidades universales y fundamentales para un bienestar óptimo: autonomía (la capacidad de tener libre albedrío y elección sobre las acciones), relaciones (sentirse socialmente conectado con los demás) y competencia (sentimiento de que somos eficaces y capaces y tenemos dominio sobre nuestras circunstancias). El uso obligatorio de mascarillas, amenazaría la autonomía, lo que puede explicar los altos niveles de resistencia a tales políticas en algunos entornos. El uso de mascarillas también puede amenazar las relaciones en entornos como los Estados Unidos, donde está fuertemente vinculada a un partido político, lo que lleva a problemas de identidad entre grupos (nosotros contra ellos). Algunos líderes políticos y religiosos han descrito el uso de mascarillas como algo femenino y sumiso, e inapropiado para los hombres . La tercera necesidad, la competencia, en este contexto estaría relacionada con la percepción de las personas sobre si usar una mascarilla será efectivo. Los mensajes contradictorios durante los primeros meses de la pandemia, sobre la eficacia y los posibles efectos negativos, llevaron a confusión y falta de confianza en esta intervención y pueden explicar en parte informes ocasionales de ansiedad (por ejemplo, preocupación por infectarse) y estigma percibido.

La alta adhesión al uso de mascarillas en algunos países no occidentales a menudo se atribuye a un mayor conformismo o colectivismo, pero puede tener explicaciones más complejas, incluida la experiencia anterior con epidemias mortales, una tradición sanitaria de usar mascarillas como protección contra la fiebre del heno o contra los altos niveles de polvo y contaminación atmosférica. En muchos países cálidos, tanto hombres como mujeres usan tradicionalmente trozos de tela sueltos sobre la cabeza y la parte inferior de la cara para protegerse del calor y el polvo; dichos artículos se reutilizaron como protección contra COVID-19. Un antropólogo japonés ha descrito el uso de mascarillas por parte de los japoneses como una forma de restaurar la sensación de control frente a las incertidumbres y establecer un límite entre un yo interior limpio y puro y un exterior potencialmente contaminado. Por todas estas razones, el uso de mascarillas en algunos países no occidentales puede promover, en lugar de amenazar, un sentido de autonomía, afinidad y competencia.

En un entorno cultural donde las mascarillas son comunes, las personas pueden haber aprendido a expresar y comprender señales alternativas para comunicar emociones, mientras que en las sociedades occidentales, la legibilidad de las emociones puede verse obstaculizada. En un estudio, la adherencia al uso de mascarillas fue mayor en aquellos que se identificaron con personas que eran vulnerables al COVID-19, e inducir la empatía mejoró la adherencia, mientras que simplemente informar a las personas de los beneficios para los demás no lo hizo.

Los beneficios deben equilibrarse con los daños y la aceptabilidad

Los estudios observacionales resumidos anteriormente, junto con los estudios de modelos, sugieren que en un amplio rango de escenarios el uso de mascarillas entre el público en general es una estrategia eficaz para mitigar la transmisión del SARS-CoV-2. Incluso con un efecto protector limitado, las mascarillas pueden reducir el total de infecciones y muertes (especialmente en relación con la transmisión presintomática) y retrasar el pico de la epidemia.

Sin embargo, el uso obligatorio de mascarillas es impopular entre algunos y una infracción (aunque relativamente menor) de la libertad individual. Por lo tanto, debe restringirse a situaciones en las que es probable que sea eficaz y rentable (es decir, cuando hay una enfermedad prevalente y peligrosa). No se justifica si la enfermedad objetivo es inocua o puede prevenirse por otros medios que sean más eficaces, más aceptables, con menor riesgo o menos costosos.

La Covid-19 no es inocua: ha matado a millones de personas en todo el mundo, ha dado lugar a un conjunto de sobrevivientes con síntomas crónicos y pronóstico a largo plazo desconocido, ha llevado los sistemas de salud a sus límites y ha devastado economías. El uso de mascarillas voluntario ha tenido éxito en muchos países asiáticos (notablemente Japón, Corea del Sur, Hong Kong y Taiwán), pero menos en los países occidentales donde la medida es menos aceptable culturalmente.

Debido a la posible transmisión aérea, la COVID-19 es intrínsecamente difícil de contener. Al igual que con el uso de mascarillas, los efectos y costos de los cierres de escuelas, las prohibiciones de aglomeración, los cierres de fronteras, las cuarentenas, las restricciones de viajes, el trabajo desde casa, el cierre de hostelería y comercios no esenciales, las reglas de distanciamiento físico, el lavado de manos y la restricción de visitas a hospitales y residencias de mayores, son difíciles de cuantificar. Además, estas medidas se desarrollan de manera diferente y tienen diferentes costos personales según la situación. Por ejemplo, las escuelas deben equilibrar el cuidado de los alumnos y del personal vulnerable con su misión educativa y el bienestar de los estudiantes, lo que incluye satisfacer las necesidades de los alumnos de diferentes edades y capacidades y de aquellos con (por ejemplo) autismo y deficiencias auditivas. El uso de mascarilla solo para algunos grupos, en algunas partes de las escuelas y con excepciones puede ser más apropiado que las directrices universales.

Las preocupaciones sobre la contaminación ambiental causada por los desechos de las mascarillas están justificadas dado que las mascarillas médicas están hechas de productos petroquímicos y no son biodegradables. Las de tela lavables hechas en casa son más ecológicas y pueden tener un mayor atractivo cultural (y, por lo tanto, una mayor adhesión).

Conclusión

Esta revisión ha resumido la heterogénea evidencia sobre el uso de mascarillas entre la población, en el contexto de la pandemia de COVID-19. La evidencia de que el virus puede transmitirse por el aire (y, por lo tanto, inhalarse) y de que las políticas de enmascaramiento, cuando se aplican de manera efectiva, salvan vidas, es sólida. No hay evidencia de daños graves por mascarillas, aunque el malestar, las dificultades de comunicación y los efectos ambientales no son insignificantes. Los efectos psicológicos, que están enmarcados culturalmente, influyen en la aceptación y la adherencia.

A medida que el uso de mascarillas se ha vuelto recomendado u obligatorio, existe una agenda de investigación urgente para desarrollar alternativas que sean más eficientes, más cómodas, más aceptables, menos perturbadoras con las prácticas de comunicación normales y más respetuosas con el medio ambiente que los productos disponibles actualmente.

Hasta que la amenaza de la pandemia haya pasado, recomendamos que el público use mascarillas en situaciones y entornos donde el riesgo de transmisión es alto, especialmente donde la ventilación es deficiente, cuando se reúne un gran número de personas, cuando algunas vocalizan ( especialmente cantando o gritando), y cuando el contacto es prolongado."

El artículo es de libre acceso, así que para conocer y consultar el más de un centenar de referencias que incluye, se puede leer completo en este enlace.

Actualización:

Tan solo unos días después de la publicación de este post, se publicó otra revisión sobre el tema "An evidence review of face masks against COVID-19" (2020), con estas conclusiones:

" (...) La preponderancia de la evidencia indica que el uso de mascarillas reduce la transmisibilidad al reducir la transmisión de partículas respiratorias tanto en el laboratorio como en el contexto clínico. El uso público de mascarillas es más eficaz para reducir la propagación del virus cuando el cumplimiento es alto. Dada la escasez actual de mascarillas médicas, recomendamos la adopción del uso público de mascarillas de tela como una forma eficaz de control de fuentes, junto con las estrategias de higiene, distanciamiento y rastreo de contactos. Debido a que muchas partículas respiratorias se vuelven más pequeñas debido a la evaporación, recomendamos centrarse más en un aspecto del uso de mascarillas que antes se pasaba por alto: el uso de mascarillas por parte de personas infecciosas ("control de fuente") con beneficios a nivel de población, en lugar de solo el uso de mascarillas por parte de personas susceptibles, como los trabajadores de la salud, con especial atención a los resultados individuales. Recomendamos que los funcionarios públicos y los gobiernos fomenten enérgicamente el uso de mascarillas faciales generalizadas entre el público, incluido el uso de la regulación adecuada."

29.12.20

Un pequeño regalo: Analog Atmospheres

Llevo más de 15 años escribiendo y divulgando por internet. Más de una década en esta plataforma de Google y anteriormente a través de una modesta web personal. Y tengo que confesar que hay momentos en los que la motivación cae y las prioridades cambian, sobre todo cuando te cruzas con gente con oscuras intenciones o que quiere hacerte daño.

Sin embargo, el feedback positivo y los comentarios alentadores de los lectores me han impulsado a seguir. Sencillos mensajes en los que simplemente me habéis dado las gracias por la información o me habéis comentado que os ha sido útil o interesante.

Tras el complicado año que hemos vivido y recordando los momentos "de bajón" que hemos tenido - y que posiblemente volverán, porque así es la vida - me gustaría haceros un pequeño y simbólico regalo a todos los lectores y seguidores del blog y de las redes sociales: Analog Atmospheres.




Este es el título del álbum con 11 temas de música electrónica, compuestos e interpretados por un servidor, seleccionados entre el material que he ido grabando desde que me dio por comprarme un sintetizador con mis primeros ingresos, a finales de los 80, hasta la actualidad. Con claras influencias de Jean Michel Jarre, Kraftwerk y compañía, que eran los referentes cuando comencé.

Está disponible en este enlace en forma de archivo zip de libre acceso. Basta con descargarlo y descomprimirlo para acceder a los archivos mp3.

No soy músico, tan solo un aficionado esporádico, así que soy consciente de mis limitaciones, tanto desde la perspectiva artística como tecnológica. Pero me divierto trasteando con sintetizadores y cajas de ritmo. Tal vez el resultado de todas esas horas pueda pareceros agradable y, de paso, servir como símbolo para mostrar mi agradecimiento.

Lo dicho, muchas gracias por seguir ahí.

2.12.20

Mascarillas reutilizables y normativa, tenemos un problema


Llevamos varios meses con la obligación de llevar mascarillas cuando salimos de nuestra casa. Un elemento de protección que se utiliza hace décadas en el contexto sanitario y laboral y para el que existe normativa específica que permite clasificarlo en función de su nivel de protección (el ahora famoso FFP2 y FFP3) y "homologar" los productos mediante diversos mecanismos y procesos de certificación y control. 

Pero a la hora de extender el uso de mascarillas a la población en general debido a la pandemia se publicaron unas nuevas especificaciones, las UNE 0064 y 0065, para detallar las características que deberían tener las llamadas "mascarillas higiénicas" (desechables y reutilizables, respectivamente), término que se utiliza para referirse al tipo de mascarillas más básicas y de uso general. 

El contenido de estas dos especificaciones podría resumirse diciendo que las mascarillas higiénicas deben cumplir unos requisitos de diseño, así como asegurar dos aspectos funcionales muy importantes: la capacidad de retención de partículas y la respirabilidad. La primera se establece mediante el ensayo de la "eficiencia de filtración bacteriana" (BFE),  que analiza la filtración de partículas capaces de transportar virus y bacterias. Y la segunda, la respirabilidad, con otro ensayo que calcula la pérdida de presión al hacer pasar aire a través del tejido. Ambos ensayos se describen en otra norma, la UNE-EN:14683: 2019 + AC:2019.

Estos serían los valores exigidos en UNE 0064 y 0065 para cada una de estas características, para mascarillas desechables y para reutilizables:




Es importante entender que estos valores pretenden establecer el equilibrio adecuado entre filtración y respirabilidad, dos características que suelen ser contrarias, ya que normalmente a mayor capacidad de filtración, menor respirabilidad, y viceversa. Una buena mascarilla debe ser capaz bloquear y retener gran cantidad de partículas, pero también deberá permitir dejar pasar la cantidad adecuada de aire, ya que en caso de que no lo haga el aire (y las partículas) tenderán a salirse por los bordes. 

En el caso de las mascarillas desechables, un análisis realizado por la OCU hace unos meses concluyó que la mayoría de las que se venden en los supermercados cumplían los requisitos de la UNE 0064. Una buena noticia. 

Pero no todo el mundo puede soportar el gasto que suponen las mascarillas desechables, así que en la medida en la que se mantiene la obligatoriedad de su uso, la oferta de mascarillas reutilizables ha crecido exponencialmente. Podemos encontrarlas en prácticamente cualquier comercio, fabricadas con todo tipo de materiales. Y, cada vez con más frecuencia, acompañadas de carteles o etiquetas indicando que se ajustan a la UNE 0065, algo que deberían cumplir todas, de acuerdo a la normativa oficial.

¿Podemos confiar en este tipo de mascarillas reutilizables? ¿Son fiables las que se venden? ¿Y cumplen las especificaciones?

15.10.20

Covid-19 y riesgo de contagio (5): Propuesta para el uso de mascarillas basada en la evidencia

Las autoridades sanitarias creen que ya hay bastante evidencia para pensar que el SARSCov2 se transmite a través de las gotículas y aerosoles que expulsamos al toser, estornudar, hablar e incluso al respirar (OMSCDC). Por otro lado, como se explica en este artículo de Erin Bromage, los expertos creen que la infección de este tipo de virus depende de que se introduzca en nuestro organismo una cantidad significativa del mismo. Aunque lo cierto es que no se sabe qué cantidad (además posiblemente dependerá de factores  como la susceptibilidad del receptor y periodo infectivo del emisor). Sobre lo que sí hay bastante consenso es sobre los factores del entorno que aumentan la probabilidad de llegar a dicha cantidad mínima: 

  • Entorno cerrado y sin ventilar
  • Mucha gente.
  • Contacto físico.
  • Tiempo.
  • Hablar, gritar, cantar, respirar intensamente.

Como expliqué en este post y este otro, todos estos factores están relacionados con dos efectos: una mayor expulsión de partículas (al hablar, gritar, cantar o respirar muy fuerte) y un contexto que facilita una inhalación continuada y repetida de aerosoles o gotículas en suspensión (falta de ventilación, tiempo largo, cercanía...). Ninguno de ellos es totalmente imprescindible para que se produzca un contagio, cuantos más factores estén presenten y de forma más "aguda" (menos ventilación, más tiempo, más gente, menos distanciamiento, más habla), más probabilidades habrá de que se llegue a dicha cantidad mínima para que se produzca la infección.

En base a estos criterios, hace unas semanas se publicó en BMJ el trabajo "Two meters or one: what is the evidence for physical distancing in Covid-19?" (2020), que incluía una matriz de riesgos de contagio en base a diversos factores, de la que hice una traducción-adaptación en este post anterior. Pues bien, en base a dicha matriz he diseñado la siguiente propuesta para formalizar unas recomendaciones para el uso de mascarilla en actividades grupales (cuando se interacciona con personas no convivientes), adaptables a cada situación y basadas en la evidencia (pinchar para agrandar):



Su uso es muy sencillo, basta con recopilar las características de la actividad en base a factores de expulsión de partículas (silencio, hablar, cantar...), tiempo de interacción con las personas (por encima de 15 minutos suele considerarse largo), factores de dispersión (exterior o interior y ventilación) y ocupación (alta si hay más de 10 personas o si la distancia entre personas es menor a 1,5-2 metros de forma continuada). En base a esta evaluación, la actividad se posicionará en una casilla concreta, a la que le corresponde un riesgo (bajo, medio, alto) y una recomendación del uso de mascarilla (innecesaria, recomendada u obligatoria).

Insisto en que es solo una propuesta. Que nadie piense que es un gráfico sobre lo que dicen las normas, porque no es así. Lo cierto es que las normas actuales en España son mucho más genéricas y a veces bastante contradictorias. Por ejemplo, se exige llevar mascarilla al andar solo por la calle, pero no en el trabajo ni en las terrazas o mesas de bares y restaurantes, donde se interacciona hablando con numerosas personas, con frecuencia en interior y con mala ventilación. 

Además, quisiera puntualizar que tengo mis dudas respecto a la casilla número 13. No conozco casos documentados de contagio en exteriores, con baja ocupación y tiempo de contacto breve, entre personas que griten o canten. Así que en esas circunstancias quizás podría hablar de riesgo bajo (verde) y no ser necesaria la mascarilla. Aunque, que quede claro, los autores de la propuesta original lo evaluaron como aparece en la figura.

Esta propuesta puede ser especialmente útil, por ejemplo, para los responsables de prevención de las empresas. En lugar de guiarse por el "no es obligatorio llevar mascarilla en el trabajo" o por directrices muy genéricas, podrían utilizar este modelo. 

También debe quedar claro que la mascarilla no es la panacea. Utilizarla no previene el contagio al 100%, simplemente reduce en cierta medida el riesgo, como se puede apreciar comparando la parte superior e inferior de la matriz de riesgos original. Posiblemente sea más importante reducir ese nivel de riesgo mejorando otros factores, sobre todo la ventilación y la ocupación. Además es posible que buena parte de las mascarillas que se utilizan tengan unas características de filtración bastante deficientes. 

Pero eso da para otro post...

7.10.20

"La guerra contra el sobrepeso", nueva edición con Next Door Publishers

Next Door Publishers es una editorial especializada en divulgación científica, que ha publicado una gran cantidad de obras de prestigiosos científicos y divulgadores españoles e internacionales sobre temáticas apasionantes y en formatos de gran calidad. Por eso me hace especial ilusión que sus responsables hayan elegido una de mis obras, "La guerra contra el sobrepeso", para formar parte de su excelente colección "Café Cajal".



El equipo de Next Door y un servidor hemos colaborado para elaborar una nueva y cuidada edición del libro, revisando los textos y actualizando estudios y referencias. Todo ello para intentar explicar en sus casi 400 páginas, de forma amena y a la vez rigurosa, por qué la epidemia de obesidad es un fenómeno tan complejo y difícil de resolver, que podría equivaler a una guerra a nivel mundial y que ningún país en el mundo ha sido capaz de revertir. Señalando con pruebas y hechos los factores y culpables que pueden estar detrás y explorando las posibilidades que tenemos para buscar soluciones. 

Esta es la sinopsis del libro:

"La epidemia de obesidad se extiende por todo el planeta y se ha convertido en un problema de salud de primer orden, afectando a millones de personas, empeorando su calidad de vida y disparando los costes sanitarios. Las víctimas son tantas y la situación tan grave que no nos queda más remedio que aceptar que estamos en guerra contra el sobrepeso. Ha llegado el momento de presentar batalla, de enfrentarse definitivamente al problema, utilizando todas las armas y recursos que sean necesarios. Basados en la ciencia y en la investigación más rigurosa.

¿Quién es el enemigo a combatir? ¿Contra quién debemos luchar? ¿Y cuáles son las mejores estrategias de combate para tener alguna posibilidad de salir victoriosos? Un libro revelador, que le permitirá entender por qué todavía ningún país en el mundo ha conseguido ganar la guerra contra la obesidad y conocer el complejo entramado de intereses y circunstancias que sostienen esta situación, así como las claves para enfrentarse a ello."

El libro puede adquirirse en las librerías o en los siguientes enlaces:

- En la web de Next Door Publishers.

- En  Amazon.

Para saber lo que opinan los lectores, hay una buena cantidad de comentarios, críticas y valoraciones en este enlace de Goodreads o este enlace de Amazon.

¡Muchas gracias!

17.9.20

Covid-19 y riesgo de contagio (4): Estrategias de persuasión y cambio de hábitos para el cumplimiento de las medidas preventivas


A la hora de hacer recomendaciones, dar directrices y diseñar campañas relacionadas con la salud pública - para la Covid-19 o cualquier otra cuestión - es importante también basarse en la ciencia y la evidencia. Por ello es especialmente interesante un documento que se desarrolló y publicó hace unas semanas por parte de un equipo de expertos, dinamizado por la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, una entidad norteamericana cuyo trabajo es precisamente ese: recopilar, analizar y sacar conclusiones de la evidencia científica existente. El documento se tituló "Encouraging adoption of protective behaviors to mitigate the spread of covid-19Strategies for behavior change" (2020) y su objetivo era identificar las mejores estrategias para convencer a la gente a seguir las medidas preventivas y a cambiar sus hábitos y comportamientos. El resumen ejecutivo está disponible en este enlace

He pensado que sería interesante traducir sus contenidos principales, ya que además de ser aplicables a campañas e iniciativas que se aborden durante la pandemia, también podrían ser útiles para otras actividades relacionadas con la salud y con el cambio de hábitos.

Así que aquí está:

27.8.20

Covid-19 y riesgo de contagio (3), los peligros de hablar y cantar. ¿Y si la solución es hablar menos y más bajito?

Utilizamos la boca para comer, respirar, toser y estornudar. También para cantar, gritar y hablar, claro.  Los seres humanos sobre todo hablamos mucho, porque el lenguaje y la interacción social son características fundamentales de nuestra naturaleza. 

Respecto a la transmisión del coronavirus, la mayoría de estas actividades generan partículas de saliva que pueden portar virus. Tras ser expulsadas, pueden quedar suspendidas en el aire cierto tiempo y ser respiradas por otra persona. 

Durante estos meses se ha hecho especial hincapié en tener cuidado con las toses y los estornudos, ya que son los mecanismos más obvios de transmisión. Sin embargo, desde hace tiempo se sabe que también al hablar se expulsa gran cantidad de estas partículas - que se suelen denominar gotículas o aerosoles, dependiendo del tamaño - y que pueden actuar como vehículo de transmisión. 

Por ejemplo, en el estudio de hace más de medio siglo "Droplet expulsion from the respiratory tract" (1966) se detectó que contando hasta 100 en voz alta se llegaban a expulsar la mitad de partículas que tosiendo 15 veces. Y posteriores estudios han llegado a conclusiones parecidas, confirmando que existe una generación elevada de gotículas y/o aerosoles al hablar:

Investigaciones recientes como "SARS-CoV-2 transmission via speech-generated respiratory droplets" (2020) han permitido grabar en vídeo estas gotitas que expulsamos al hablar, utilizando sistemas de iluminación bastante espectaculares que permiten apreciarlas a simple vista:



Por lo tanto parece bastante razonable pensar que cuanto más se hable junto a otras personas, más riesgo de contagio habrá. 

26.8.20

Covid-19 y riesgo de contagio (2): algo más que distancia y mascarillas

Hace unas semanas publiqué este post explicando algunas de las evidencias que en aquel momento había respecto a las diferencias en el riesgo de contagio de Covid-19 entre interiores y exteriores. La mayor parte de la misma indicaba que las actividades grupales entre personas no convivientes realizadas en interior son de mayor riesgo. 

Aunque a la hora de hablar de medidas preventivas sobre todo se suele hacer hincapié en el distanciamiento, el lavado de manos y el uso de la mascarilla, las investigaciones y los resultados de los rastreos que se han ido publicando indican que es muy probable que el coronavirus de transmita principalmente a través de los aerosoles que generamos al hablar y respirar de forma intensa, por lo que hay más factores que se deben gestionar y tener en cuenta y sobre los que hay que concienciar mejor a la población. 

Recientemente en la revista British Medical Journal se ha publicado el artículo "Two meters or one: what is the evidence for physical distancing in Covid-19?" (2020), en el que se explica brevemente que la directriz principal de distanciamiento de 1-2 metros tiene orígenes muy antiguos y algo discutibles y que para prevenir la transmisión es necesario gestionar mejor más factores. Dicho articulo incluye una matriz de riesgos que me ha parecido visual y didáctica y que creo que podría utilizarse como base para evaluarlos. Así como de ayuda educativa para que las personas tomen medidas preventivas. 

Así que he decidido traducirla al castellano y traerla al blog (pinchar sobre la imagen para verla a mayor resolución):


Es muy posible que esta matriz no sea una versión definitiva y que pueda mejorarse y matizarse, pero creo que es un buen punto de partida para informar de forma más clara, tanto a la población como a los profesionales relacionados con la prevención.

3.7.20

Conocimiento real, conocimiento basura

Dependiendo de los sesgos previos que uno tenga y de la  calidad y rigor de la información que maneje, la adquisición de conocimiento puede ser mejor o peor. O mejor dicho, puede ser creciente o decreciente.

Si las fuentes de información son fiables y rigurosas, el conocimiento sobre un tema irá aumentando progresivamente. Las personas aprenderán de verdad y se darán cuenta que, casi siempre, todo es más complejo de lo que parece. Si, en cambio, la información es falsa o incorrecta, como por ejemplo ocurre en el ámbito de las pseudociencias o en buena parte del mundillo alternativo, y no existe una actitud escéptica, el conocimiento puede ir degenerando. Y nos encontraremos con gente que, cuanta más información basura recibe, más se aleja de la realidad objetiva, pero paradójicamente, más cree que sabe.

El otro día estuve pensando en cómo explicar esto de forma sencilla y se me ocurrió el siguiente gráfico (pinchar para agrandar):



¿Qué os parece? ¿Creéis que es un modelo que se cumple?

24.5.20

Covid-19 y riesgo de contagio (1): Riesgo en exteriores



El confinamiento ha permitido detener la expansión exponencial de Covid-19, pero también nos ha impedido salir al aire libre, una actividad que es fundamental para mantener una buena salud, tanto física como psicológica. Pero también es cierto que salir puede facilitar el contacto con otras personas y quizás la transmisión de la enfermedad. Por ello, las directrices sanitarias deben estar bien meditadas, buscando el equilibrio entre los posibles beneficios y riesgos.  Y para tomar estas decisiones, y especialmente durante la desescalada, resulta muy relevante conocer bien las vías de propagación y contagio del SARS-CoV-2. Hay que ser prudentes respecto a actividades de mayor riesgo y quizás más tolerantes y flexibles con aquellas que el contagio es improbable.

Nadie duda de que el contacto estrecho entre personas supone un aumento del riesgo, pero hay bastante desconocimiento y confusión respecto a cuantificar los riesgos asociados a actividades al aire libre. Algunas directrices que se están dando durante las diferentes fases de la desescalada incluso podrían parecer contradictorias. Por ejemplo, por un lado, en la fase 2 se permite ir a comercios y estar en grupos de hasta 15 personas en terrazas y hogares, pero por otro se está empezando a exigir la utilización de la mascarillas en exteriores y no se permite hacer deporte individual en las franjas horarias destinadas a las personas mayores.

¿Y cuál es el riesgo real de salir de casa, a la calle, al campo? ¿Es necesaria la mascarilla en el exterior? ¿Que actividades pueden ser más o menos peligrosas?

Aunque hay bastantes investigaciones teóricas o de laboratorio sobre la propagación del coronavirus, posiblemente la forma más realista de conocerla es mediante el rastreo de los casos, es decir, mediante la investigación de las infecciones, analizando fechas y momentos de contacto o relación entre las personas afectadas y deduciendo cómo se ha podido producir el contagio. Y poco a poco, se van publicando estudios en los que se analizan gran cantidad de casos y focos, que nos pueden ayudar a deducir cuáles deberían ser las medidas más adecuadas.

Un buen punto de partida puede ser una gran recopilación de casos y focos que ha hecho Gwen Knight, que trabaja en el  Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases, y que está accesible en este enlace. Los ha obtenido de diversas fuentes; la información sobre algunos es más detallada y rigurosa, a partir de estudios científicos o webs sanitarias, mientras otros se basan en noticias y artículos, con un enfoque más periodístico. Lo interesante es que uno de los parámetros que se incluye en el listado se refiere a si el contagio ha ocurrido en interiores (indoor) o exteriores (outdoor), por lo que es muy útil para intentar aclarar la cuestión que da título al post.