Utilidad de la quimioterapia en cánceres terminales

Hace tan solo unos días se publicaron en JAMA los resultados de un estudio sobre la calidad de vida de la quimioterapia en pacientes en situación terminal (con menos de 6 meses de esperanza de vida) a causa de cánceres de tumores sólidos. Se trata de "Chemotherapy Use, Performance Status, and Quality of Life at the End of Life", liderado por la geriatra de Harvard y experta en enfermos terminales Holly Prigerson, y el trabajo ha tenido bastante repercusión ya que concluyó que la aplicación de quimioterapia en este tipo de situaciones concretas no había aportado ninguna ventaja. De hecho, en algunos casos había sido incluso contraproducente, ya que la calidad de vida en la fase final de los pacientes a los que se les suministró dicho tratamiento había sido inferior que los que no lo habían recibido.



Por mucho que digan algunos vendedores de tratamientos milagro, la quimioterapia, junto con otros tratamientos, puede ser un poderoso aliado en la lucha contra algunos tipos de cáncer. Pero, como conté en este post anterior, el cáncer no es una sola enfermedad, es un término que engloba una amplia cantidad de ellas, muy diversas y complejas a la hora de tratarlas. Y hay ciertos tipos de cáncer, sobre todo en fases avanzadas, para los que la quimioterapia no consigue resultados clínicos relevantes. No es el primer estudio que hace pensar en su sobreutilización en casos en los que su utilidad no está demostrada. Por ejemplo, en 2014, en la revista BMJ se publicó "Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients' end of life care and place of death: prospective cohort study", una investigación en el que los pacientes terminales sometidos a quimioterapia necesitaron mayores y más intensivos cuidados antes de fallecer, sin obtener una mayor supervivencia a cambio del tratamiento.

La propia comunidad médica y científica  lleva advirtiendo de la falta de estudios y recomendando evitar esta sobreutilización. Por ejemplo, en 2007, en el documento "Cancer chemotherapy near the end of life: the time has come to set guidelines for its appropriate use" oncólogos italianos solicitaron el desarrollo de guías claras que ayudasen a los sanitarios a la decisión y aplicación de la quimioterapia en pacientes terminales.  En 2012 un equipo de expertos de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) publicó el documento "American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: the top five list for oncology", en el que redactaron cinco oportunidades para mejorar los cuidados y reducir los costes en oncología. Y la primera de ellas era el no utilizar terapias anticáncer agresivas y sin beneficios probados en pacientes con tumores sólidos, especialmente en casos de capacidades muy disminuidas (niveles 3 y 4 de la escala ECOG). La ASCO también ofrece ciertos recursos e información a los profesionales para el aprendizaje y la toma de decisiones en este tipo de situaciones.

Sin embargo, como se mostró en el estudio "Characterization of patients receiving palliative chemo- and radiotherapy during end of life at a regional cancer center in Norway" (2015) la quimioterapia sigue utilizándose en este tipo de casos y en fases cercanas al final de la vida. Y los resultados de los pocos estudios que hay son divergentes y pueden llegar a ser confusos. El estudio de 2012 "Survival among non-small cell lung cancer patients with poor performance status after first line chemotherapy" concluyó que los pacientes de niveles 3 y 4 tratados con quimioterapia sobrevivieron significativamente más a un cáncer de pulmón de células no pequeñas  que los no tratados (4,8 meses vs 2,4 meses). Pero por otro lado la revisión sistemática de 2012 "The Price We Pay for Progress: A Meta-Analysis of Harms of Newly Approved Anticancer Drugs" halló un aumento en la toxicidad y efectos secundarios de los nuevos fármacos aprobados para la quimioterapia.

Considerando todas estas incertidumbres, algunos resultados poco prometedores en las fases terminales y el elevado coste para los sistemas sanitarios de este tipo de tratamientos, parece bastante evidente que hace falta más investigación y una reflexión profunda y consensuada sobre un tema tan complicado. La revista JAMA, junto con los resultados del estudio del que hablo al inicio del post publicó un texto con comentarios, inquietudes, preguntas y opiniones de dos expertos en el tema, que resume bastante bien la situación actual, sus peculiaridades y complejidades. Y que podría servir como punto de partida para dicha reflexión. El artículo se tituló "Chemotherapy Near the End of Life: First—and Third and Fourth (Line)—Do No Harm" y lo traduzco a continuación:

"En realidad, sólo existen 2 razones fundamentales para la administración de la quimioterapia a la mayoría de los pacientes con cáncer metastásico: ayudar a vivir más tiempo y / o ayudar a vivir mejor. A cambio de efectos tóxicos relacionados con el tratamiento (así como el tiempo sustancial, los gastos y las molestias), la quimioterapia puede prolongar la supervivencia de los pacientes con una variedad de tumores sólidos, aunque no todos. La quimioterapia también puede mejorar la calidad de vida (QOL) de los pacientes mediante la reducción de los síntomas causados ​​por un tumor maligno. En este número de JAMA Oncología, Prigerson y colegas aportan algunos resultados preocupantes: la quimioterapia que se administra a pacientes con cáncer terminal no consigue ninguno de los dos objetivos.

El equipo de estudio comenzó con un grupo de 312 pacientes, previamente tratados, en etapa terminal del cáncer metastásico progresivo y esperanza de vida de 6 meses o menos. Los investigadores los siguieron prospectivamente hasta la muerte, evaluando sus capacidades de acuerdo a la escala ECOG, el uso de la quimioterapia, y la calidad de vida del paciente en la semana previa a la muerte. La calidad de vida se evaluó a posteriori por la entrevista post-mortem con el cuidador. El tiempo de supervivencia ajustado no se asoció con el uso de la quimioterapia. El nivel ECOG bueno al inicio se asoció con una peor calidad de vida cerca de la muerte en los pacientes que recibieron quimioterapia, mientras que la quimioterapia no se asoció con la calidad de vida en pacientes con peor nivel ECOG inicial. El equipo de investigación es digno de elogio por haber desarrollado un estudio bien diseñado que aborda un tema difícil pero importante.

La aceptación de los resultados del estudio realizado por Prigerson plantea cuestiones fundamentales. ¿Por qué los pacientes con cáncer en fase terminal que recibieron quimioterapia tienen la misma supervivencia que aquellos que no lo hicieron? Es importante tener en cuenta que se trataba de un estudio de cohorte prospectivo, por lo que no estaba diseñado para determinar definitivamente si la quimioterapia prolonga la supervivencia en pacientes con cáncer metastásico terminales. El estudio incluyó a pacientes con un grupo heterogéneo de neoplasias malignas con diferentes quimiosensibilidades y terapias divergentes. La quimioterapia concreta no se definió en el manuscrito, y los objetivos biológicos no se mencionaron específicamente. No sabemos por qué algunos pacientes recibieron tratamiento y otros no, excepto que los pacientes atendidos en los centros académicos tenían más probabilidades de recibir terapia sistémica. Al mismo tiempo, es difícil no mirar este estudio como el enfoque más cercano al que podemos llegar para contrastar pruebas de la eficacia real de la quimioterapia en los pacientes de cáncer terminal, ya que parece poco probable que podamos hacer ensayos controlados con grupo de control, placebo y doble ciego. Creemos que los resultados de eficacia de Prigerson son en general acertados, representan la práctica actual, y se alzan críticos contra la práctica de ofrecer rutinariamente quimioterapia a pacientes con cáncer terminal.

No es de extrañar que la quimioterapia no mejorara la calidad de vida de la mayoría de los pacientes. La medición se centró en la última semana de la vida, cuando uno podría presumir que otros temas biomédicos, psicosociales y espirituales pesaban en gran medida en los pacientes. Pero ¿por qué los pacientes con la mejor puntuación ECOG tuvieron la calidad de vida más pobre al final de su vida cuando recibieron la quimioterapia? Una posibilidad obvia es que los pacientes fueron perjudicados por el tratamiento, pero estos datos no son suficientes para atribuir definitivamente la calidad de vida más pobre a los efectos tóxicos. (...) es obvio que el recibir la quimioterapia no mejoró la calidad de vida para los pacientes en su conjunto.

Debemos preguntarnos por qué los oncólogos tratan a los pacientes tan tarde, cuando la esperanza de vida es muy limitada. En la administración de la quimioterapia, se espera una compensación. Los pacientes pueden vivir más tiempo a costa de un breve descenso en la calidad de vida por los efectos tóxicos. Los pacientes también pueden sentirse mejor a partir de una reducción de los síntomas relacionados con la malignidad, aunque no gozan de una mejor supervivencia. Pero la terapia en estas últimas fases no es eficaz para muchos tumores sólidos, (...) Del mismo modo, hay pocos datos que muestren mejora en la calidad de vida en pacientes con mal pronóstico. No obstante, es preocupante que este ensayo no mostrará ningún beneficio de la quimioterapia para los pacientes con tumores sólidos o mal pronóstico, y es desconcertante que los oncólogos todavía recomienden y utilicen la terapia sistémica tan cerca de la muerte del paciente.

¿Qué significa todo esto para la práctica clínica? ¿Debemos entonces simplemente decir no a la quimioterapia en las fases finales? En este ensayo  los sujetos fueron elegibles si tenían un pronóstico de 6 meses o menos, y alrededor del 60% de los pacientes murieron durante un período de observación no especificado. Sin embargo, los oncólogos no pueden predecir con precisión las expectativas de vida. Un estudio demostró que las estimaciones de supervivencia de los pacientes eran inexactas en aproximadamente un 80% de las veces. (...)

Además, los pacientes a menudo quieren tratamiento sistémico hasta el amargo momento final. Se sabe que una minoría sustancial de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas incurable desea quimioterapia, incluso en el contexto de los efectos tóxicos graves para una ganancia de 1 semana de supervivencia. Existen datos similares para pacientes con cáncer de mama y del intestino grueso. Es difícil decir que no a la quimioterapia, ya que hacerlo podría dar la sensación al oncólogo de que está privando al paciente de toda esperanza. Es importante destacar que esto no significa que el oncólogo no pueda tener una conversación importante con la mayoría de los pacientes sobre el pronóstico, especialmente cuando existe la sospecha de que el tiempo es limitado.

Los datos del estudio sugieren que equiparar el tratamiento con un aumento de la esperanza de vida es inapropiado. Incluso cuando los oncólogos comunican con claridad sobre el pronóstico y son honestos acerca de las limitaciones del tratamiento, muchos pacientes sienten una inmensa presión para continuar con el mismo. Los pacientes con cáncer en fase terminal son animados por amigos y familiares a seguir luchando, pero la propia analogía de la batalla retrata al paciente que va a morir como un perdedor, por lo que no debería de utilizarse. Además de los costes que supone, no creemos que la mejor forma de pasar los últimos 6 meses de vida sea en una unidad de tratamiento oncológico o en casa sufriendo los efectos tóxicos de terapias en gran medida ineficaces para la mayoría de los pacientes. En este momento, no sería apropiado sugerir cambiar las directrices prohibiendo la quimioterapia en todos los pacientes cercanos a la muerte sin datos irrefutables que indiquen que en realidad se podrían beneficiar, pero si un oncólogo sospecha que la muerte de un paciente ocurrirá en los próximos 6 meses, la decisión predeterminada debería ser no abordar ningún tratamiento activo. Los oncólogos que tengan una razón de peso para ofrecer la quimioterapia en esta situación sólo deberían hacerlo después de documentar una conversación con el paciente y la familia sobre el pronóstico, las objetivos, los miedos y las compensaciones aceptables. Ayudemos a los pacientes con cáncer metastásico a tomar decisiones adecuadas en esta triste, pero a menudo inevitable etapa. No contribuyamos al sufrimiento que el cáncer, y a menudo la terapia asociada, traen, sobre todo al final.