¿Ser joven o estar sano protege de sufrir Covid-19 grave o mortal?

En la fase actual de la pandemia es relativamente fácil encontrar a gente que piensa que si eres relativamente joven y/o estás sano, los riesgos asociados a la Covid-19 son despreciables. Y que incluso no merece la pena vacunarse. 

En este post voy a comentar la evidencia que he encontrado sobre los efectos del Covid en personas jóvenes o sanas, para poder conocer hasta que punto este tipo de ideas son correctas y están basadas en datos.

La juventud como factor protector

Desde el inicio de la pandemia se sabe que la edad es el factor de riesgo fundamental para sufrir una Covid-19 grave. Hemos sido testigos de cómo millones de personas mayores fallecían en todo el mundo por los graves efectos del coronavirus. Y los estudios han mostrado claramente que la mortalidad y la gravedad de la enfermedad aumentan exponencialmente en función de la edad. 

Por ejemplo, en el metanálisis "Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: systematic review, meta-analysis, and public policy implications" (2020), se incluyó el siguiente gráfico sobre la relación entre la mortalidad de personas infectadas (IFR) y la edad, que muestra claramente esta relación exponencial:

Por lo tanto, es cierto que en la medida en la que la edad es menor, el riesgo de Covid grave o mortalidad por Covid se reduce en gran medida. Así que sin duda la juventud es un importante factor protector, lo cual se suele reflejar de forma muy clara en los porcentajes de afectados por la enfermedad, como estos datos de España (fuente, informe 7 julio 2021):

Viendo que en los rangos de edad más bajos los porcentajes son de muy pequeña magnitud, podría pensarse lo que comentaba al inicio del post, que entre los jóvenes el riesgo es inexistente. Pero esa idea está equivocada, conviene analizar los datos con mayor detalle para poder conocer su magnitud real. 

En las siguientes dos tablas, correspondientes a los periodos febrero 2020-mayo 2020 y junio 2020-julio 2021 (están separados porque desde el gobierno se modificaron los criterios de contabilización), podemos ver los datos oficiales en España de infecciones, hospitalizaciones, ingresos UCI y muertes por Covid-19 (fuente):

Si nos fijamos en las primeras filas de cada tabla, se observa que, a pesar de que con la edad el riesgo se reduce en gran medida, sigue habiendo una cantidad significativa de afectados. Por ejemplo,  considerando solo los menores de 40 años, ha habido aproximadamente 30.000 hospitalizados, 2000 ingresos UCI y 300 fallecidos. Si solo tenemos en cuenta los menores de 30 años sumarían unas 14.000 hospitalizaciones, 700 ingresos UCI y 100 muertes. Y en lo que respecta únicamente a menores de edad, en números redondos hablaríamos de unos 5000 hospitalizados, 300 ingresos UCI y 30 muertes. 

Conviene recordar que hablamos de un momento en el que en España ha pasado la enfermedad solo un 15-20% de la población. Estas cifras seguirían creciendo en la medida en la que se fuesen contagiando más personas. 

(Actualización: en el siguiente gráfico se pueden ver las hospitalizaciones semanales por Covid-19 de menores de 60 años en España, durante los meses de julio y agosto de 2021 - fuente - y se aprecia que durante el pico el grupo de edad con más hospitalizados es el de 30 a 39 años,  con casi un millar a la semana, seguido de cerca del de 40 a 49 y después por el de 20 a 29. Incluso entre los niños de 0 a 9 años y jóvenes de 10 a 19 las cifras fueron elevadas, 100 y 200 hospitalizaciones por semana, respectivamente):

Estas proporciones se repiten de forma similar y proporcional en otros países. Por ejemplo en el estudio realizado en EEUU con datos de tres cuartos de millón de niños y menores de 19 años, Children with SARS-CoV-2 in the National COVID Cohort Collaborative (N3C)" (2021, preprint) se calculó que  uno de cada 17 contagiados es hospitalizado y uno de cada 130 desarrolla enfermedad grave. Y en el estudio realizado en Inglaterra "Deaths in Children and Young People in England following SARS-CoV-2 infection during the first pandemic year: a national study using linked mandatory child death reporting data" (2021, preprint) se calculó que fallecieron 5 de cada 100.000 menores infectados por Covid (en este caso no se calcularon hospitalizaciones ni ingresos UCI, pero dado que la proporción de fallecimientos es similar a la española es posible que las cifras sean semejantes).

Por lo tanto, aunque son cifras relativamente pequeñas comparadas con las de edades avanzadas, no son despreciables. Y sin ninguna duda son mucho mayores que los posibles efectos secundarios que puedan tener las vacunas mRNA (Pfizer o Moderna), que suelen ser las que se aplican en estos tramos de edad. Tanto los posibles fallecimientos por este tipo de vacunas (de momento ninguno confirmado en España) como los casos de miocarditis (muy escasos y casi siempre leves) son de mucha menor magnitud que las miles de hospitalizaciones, ingresos UCI y muertes por Covid que se suman entre los más jóvenes. Por ejemplo, si hablamos de toda Europa, en el último análisis de la Agencia Europea del Medicamento se han analizado unos 300 casos de miocarditis y pericarditis tras 200 millones de dosis de Pfizer o Moderna y se ha concluido que los beneficios de la vacunación son mucho mayores que los riesgos, incluso entre los más jóvenes. Por su parte el CDC ha realizado un análisis de riesgo-beneficio de estas vacunas en jóvenes, identificando unos 40 casos de miocarditis por millón entre menores de 30 años en EEUU. Unos efectos muy inferiores a las seis muertes, 138 ingresos UCI y 560 hospitalizaciones por millón de personas que ha provocado el Covid-19 en este mismo tramo de edad en dicho país (se puede encontrar una explicación detallada y muy visual en español en este enlace del periódico El País). 

Por otro lado es bastante probable que la miocarditis derivada del Covid sea bastante más frecuente y grave que la miocarditis provocada por las vacunas. Por ejemplo, en el estudio "Risk of Myocarditis from COVID-19 Infection in People Under Age 20: A Population-Based Analysis" (2021, preprint), se encontró mucho mayor riesgo de miocarditis (seis veces mayor) entre aquellos jóvenes que se habían infectado con coronavirus comparados con quienes se habían vacunado. Por otro lado, en el caso de los niños la miocarditis es una patología que afecta a más de la mitad de los que sufren el síndrome inflamatorio múltiple (SIM) tras la infección (algo que ocurre a uno de cada 3000 niños contagiados). En ese sentido, en el estudio "Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State" (2020) se concluyó que el 80% de los casi 200 niños con Covid y SIM estudiados tuvieron que ingresar en la UCI y dos de ellos fallecieron. Por el contrario, en los análisis realizados por el CDC y otras agencias oficiales la inmensa mayoría de casos de miocarditis tras la vacuna se resolvieron sin problemas y en pocos días. 

Si alguien quiere profundizar en el tema de la miocarditis y sus riesgos, en este post se hace un repaso bastante completo y didáctico. De cualquier forma no me cabe ninguna duda de que durante los próximas semanas los expertos irán recopilando más información y se irán publicando más estudios que permitirán seguir realizando análisis e ir ajustando las recomendaciones de vacunación (por tipo de vacuna, dosis, etc.), especialmente entre los tramos de menor edad y los niños, para así optimizar la relación riesgo-beneficio. 

Patologías previas y gravedad de Covid-19

También desde el inicio de la pandemia se sabe que el hecho se sufrir patologías previas es un factor que se relaciona claramente con un mayor riesgo de gravedad de la enfermedad (ejemplo). Muchas personas que han fallecido o que han sufrido síntomas graves y secuelas importantes por Covid-19 también presentaban previamente indicadores de salud preocupantes o convivían con enfermedades importantes, como la enfermedad cardiovascular o renal, la diabetes tipo 2  o el cáncer. Esta relación se ha confirmado en numerosos estudios, como los siguientes:

• Clinical determinants of severe COVID-19 disease – A systematic review and meta-analysis (2021)
• A systematic review and meta-analysis of geographic differences in comorbidities and associated severity and mortality among individuals with COVID-19 (2021)
• Effects of underlying morbidities on the occurrence of deaths in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis (2020)

El análisis de la influencia concreta de las patologías previas es complicado ya que la edad es un factor de confusión muy importante. Las personas mayores suelen presentar una mayor prevalencia de este tipo de patologías, por lo que hay que ser cuidadoso al hacer deducciones de causalidad. Algunas entidades oficiales ya están publicando y actualizando conclusiones basándose en los estudios más recientes, como el CDC (enlace). 

Por nuestra parte también podemos extraer información de estos trabajos para conocer mejor los efectos de la enfermedad entre las personas sanas, que es de quienes estamos hablando en este post. Por ejemplo, podemos explorar lo que ocurre en un colectivo especialmente joven y generalmente muy saludable, el de los atletas y deportistas. En este artículo del New York Times podemos conocer algunos casos bastante llamativos de atletas de élite que han estado gravemente afectados por el Covid-19. Y también se han publicado casos de muertes entre atletas jóvenes, en principio sanos y muy en forma (ejemplo). Pero lo cierto es que este tipo de información no deja de ser un recopilatorio de anécdotas con escaso valor a la hora de generalizar. 

Si nos centramos en publicaciones científicas, estas serían algunas que he encontrado sobre los atletas y el Covid:

1. COVID-19 and the Athlete: Gaining Ground But Not Yet at the Finish (2021)
2. Athletes Health during Pandemic Times: Hospitalization Rates and Variables Related to COVID-19 Prevalence among Endurance Athletes (2021)
3. Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening (2021)
4. Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection (2021)

Leyendo las conclusiones de estos trabajos puede deducirse que la prevalencia de síntomas graves en este colectivo es baja y menor que la población en general. Pero no nula, ni mucho menos. 

Por ejemplo, en el tercer estudio se detectó un caso de miocarditis o pericarditis por cada 150 casos de  Covid-19. Y en el cuarto estudio se detectó un caso de miocarditis por cada 50 infectados. Esta prevalencia supone un riesgo bajo pero no despreciable. Y, de cualquier forma, muy superior a la posibilidad de desarrollar miocarditis por efecto secundario de la vacunación con los datos del último análisis del CDC, que sería de un caso de miocarditis por cada 25.000 vacunados.

Dejando los atletas a un lado, si nos centramos en la población en general la búsqueda de datos entre personas saludables se complica, ya que la mayor parte de las investigaciones se centran en la perspectiva contraria. Tiene lógica, ya que clínicamente es más útil estudiar a personas con problemas de salud y enfermedades, para así poder concretar el posible efecto negativo de patologías previas concretas y trabajar por prevenirlas. Por ello hay poca información sobre los efectos del Covid en personas sanas, pero he encontrado algunas publicaciones de las que podemos deducir algunas cosas. 

Por ejemplo, en uno de los primeros estudios sobre este tema,  "Risk Factors Associated With In-Hospital Mortality in a US National Sample of Patients With COVID-19" (2020), se apreciaba que aunque las personas sin patologías previas presentaban un riesgo de gravedad menor que el resto, también podían verse afectadas en un porcentaje significativo (un 30% de hospitalizados y un 12% de fallecimientos):

En otro trabajo más reciente y completo, la revisión sistemática "A systematic review and meta-analysis of geographic differences in comorbidities and associated severity and mortality among individuals with COVID-19" (2021), se analizó la relación entre la gravedad y mortalidad de Covid-19 y la existencia de numerosas patologías o condicionantes de salud previos, segmentado en tres grupos de edad (menores de 50, entre 50 y 65 y mayores de 65). En esta tabla pueden verse todos los resultados y en las siguientes figuras he extraído y resaltado los datos de casos graves y mortales entre personas sin patologías previas:

Como se puede observar, las personas sin patologías previas presentaron porcentaje menor de Covid-19 grave o mortalidad, pero tampoco fue un valor despreciable: un 19% de los casos graves (12% en los menores de 50 años, 26% en los de 50 a 65 años y 25%  entre los mayores de 65 años) y un 8% de las muertes (2% de los menores de 50 años, 8% en los de 50 a 65 años y 14% entre los mayores de 65 años). Cifras que son también muy superiores a los posibles riesgos asociados a las vacunas.

Por otro lado, en el metanálisis "Chronic Diseases as a Predictor for Severity and Mortality of COVID-19: A Systematic Review With Cumulative Meta-Analysis" (2021) de concluyó que las enfermedades crónicas y patologías previas se asociaron a más gravedad y mortalidad de Covid-19, pero también se detectó un porcentaje significativo de casos graves y muertes entre personas sin dichas patologías.

En otro estudio, "Underlying Medical Conditions and Severe Illness Among 540,667 Adults Hospitalized With COVID-19, March 2020–March 2021", publicado en julio de 2021 por el CDC, se analizaron los datos de más de medio millón de personas de EEUU con Covid-19, con síntomas graves y hospitalizadas, considerando una larga y exhaustiva lista de posibles patologías previas (incluyendo muchas no consideradas en otros estudios, como el colesterol elevado o la ansiedad). En el documento se incluye una tabla de la que podemos deducir las cifras y porcentajes para las personas sanas y sin ninguna de estas patologías identificadas (marcadas en rojo):

No presentaban ninguna patología previa 27.375 personas hospitalizadas, que suponía un 5,1% del total de hospitalizadas (es decir, una de cada veinte). Además, 7.150 ingresaron en UCI (2,9%), 1.166 fueron intubadas (1,5%) y 740 fallecieron (0,9%). Aunque no se dan cifras concretas, en el texto los autores señalan que en los tramos de edad más bajos el porcentaje de personas graves y sin patologías previas era mayor que en los tramos de edades más avanzadas.

Siguiendo con los tramos de edad más bajos, en el estudio "Clinical Outcomes in Young US Adults Hospitalized With COVID-19" (2020) se analizaron los datos de más de 3200 jóvenes de 18 a 34 años que habían pasado la Covid-19 y que habían tenido que ser hospitalizados. La investigación incluyó el análisis de la relación entre la gravedad de la enfermedad y la existencia de ciertas patologías o condiciones de salud previos, presentando el siguiente gráfico:

De esta figura puede deducirse que más de la mitad de los hospitalizados no presentaban las tres patologías previas identificadas, así que el hecho de estar relativamente sanos parece que no eliminó el riesgo de hospitalización por Covid-19 en este rango de edad. De cualquier forma, el riesgo de gravedad entre las personas sanas (barras de la izquierda) era menor que el de las personas con patologías previas (barras del centro y de la derecha). Pero no inexistente, ya que en el grupo de jóvenes hospitalizados y sin patologías previas, uno de cada 15 tuvo que ser tratado con ventilación mecánica y uno de cada 40 falleció.

Niños y patologías previas

¿Y qué ocurre cuando sumamos ambas condiciones, la juventud y estar sano? ¿Pueden ocurrir casos de covid grave entre niños sin patologías previas? Estos son los estudios que he encontrado y sus conclusiones al respecto:

• "Deaths in Children and Adolescents Associated With COVID-19 and MIS-C in the United States" (2021): Se analizaron más de un centenar de muertes de menores de edad por Covid, el 14% no presentaban patologías previas. Además, entre las patologías previas más frecuentes estaban algunas muy habituales y "normales" entre menores, como la obesidad y el asma.

• "Effectiveness of Pfizer-BioNTech mRNA Vaccination Against COVID-19 Hospitalization Among Persons Aged 12–18 Years — United States, June–September 2021": Se analizó la efectividad de la vacuna en adolescentes y jóvenes de 12 a 18 años (concluyendo que todos los casos de ingreso en UCI, covid muy grave o fallecimiento se produjo entre los que no estaban vacunados). Y se encontró que el 28% de los hospitalizados no sufría ninguna patología previa. 
• "SARS-CoV-2–Associated Deaths Among Persons Aged <21 Years — United States, February 12–July 31 (2020): Se estudio la muerte por covid de 121 jóvenes de menos de 21 años y una cuarta parte de ellos no tenía patologías previas. En otro estudio también del CDC casi un tercio (32%) de los niños hospitalizados no presentaban patologías previas:

• En "Characteristics and Clinical Outcomes of Children and Adolescents Aged <18 Years Hospitalized with COVID-19 — Six Hospitals, United States, July–August 2021", también del CDC, se estudió a niños hospitalizados y se comprobó que un tercio de ellos no tenía patologías previas (y que solo uno de todos los hospitalizados estaba totalmente vacunado).
• "Outcomes of SARS-CoV-2–Positive Youths Tested in Emergency Departments (2022): Tres cuartas partes de los niños hospitalizados en varios países no reportaron ninguna patología crónica previa. 
• "Assessment of Clinical Outcomes Among Children and Adolescents Hospitalized With COVID-19 in 6 Sub-Saharan African Countries" (2021): 3 de cada 4 niños hospitalizados por covid no tenían patologías previas. 
• "Characteristics of children admitted to hospital with acute SARS-CoV-2 infection in Canada in 2020" (2021): En el 60% de los niños hospitalizados con Covid-19 no se detectaron patologías previas.
• "Paediatric critical COVID-19 and mortality in a multinational prospective cohort" (2022): Tras analizar las características de más de medio centenar de niños de todo el mundo, ingresados en UCI por covid grave, se observó que la mitad de ellos no presentaban patologías previas.

Otros trabajos de investigación, aunque con menos detalle, también indican que el riesgo de efectos graves en niños sanos es menor, pero no desaparece:

• En el estudio "An autopsy study of the spectrum of severe COVID-19 in children: From SARS to different phenotypes of MIS-C" (2021), en el que se realizó la autopsia de 5 menores fallecidos por Covid en un periodo de seis meses en un hospital, en 3 de ellos no se identificaron patologías previas y se detectó que sufrieron durante la infección síndrome multiinflamatorio (SIM).
• En la revisión "Risk Factors for Severity in Children with Coronavirus Disease 2019" (2020)  se analizaron los estudios existentes en aquel momento, comprobando que la diversidad de resultados era muy importante y que en varios de ellos se detectaba un porcentaje relevante de niños gravemente afectados y sin patologías previas. 
• En la investigación realizada en Inglaterra "Deaths in Children and Young People in England following SARS-CoV-2 infection during the first pandemic year: a national study using linked mandatory child death reporting data" (2021, preprint) en casi una cuarta parte de los niños por Covid que fallecieron no se identificaron patologías ni factores de riesgo previos. 
• Aunque no se dan datos precisos, de los estudios "COVID-19 Disease Severity Risk Factors for Pediatric Patients in Italy" (2020) y "Risk Factors for Severe COVID-19 in Children" (2021) podría deducirse que en un porcentaje importante (entre un tercio y la mitad) de los niños pequeños afectados por Covid-19 grave tampoco se habían identificado patologías previas. 
• En la investigación "Underlying Medical Conditions Associated With Severe COVID-19 Illness Among Children" (2021) se estudiaron datos de menores de edad enfermos de Covid-19 y de los datos presentados por los autores se podría deducir que aproximadamente un tercio de los que tuvieron que ser hospitalizados y una quinta parte de los que sufrieron síntomas graves estaban sanos y no presentaban patologías previas:

Estar sano y ser joven protege, pero no totalmente

Todavía la evidencia no es muy abundante y sin duda durante los próximos meses iremos conociendo mejor la influencia de cada variable en la gravedad de Covid-19. Viendo los datos disponibles actualmente, está claro que la juventud y el estar sano son factores de protección, pero esta protección no es total, ni mucho menos. Aunque con menor riesgo, parece que hay un porcentaje de personas jóvenes y sanas que también enferman de gravedad e incluso fallecen. Y este riesgo es bastante mayor que el riesgo de los posibles efectos secundarios de las vacunas que se están aplicando en estos grupo de edad.

Es posible que haya quien piense que la clave está en definir correctamente "qué es estar sano" y que tal vez estos estudios previos no hayan incluido todos los factores que definirían una "persona saludable". Puede ser, pero hay que tener cuidado con este tipo de planteamientos - que también suelen hacerse con otras enfermedades - porque puestos a hilar demasiado fino se puede caer en el error de intentar considerar variables de dudosa causalidad, hasta casi el infinito. La perfección en salud es algo que realmente no existe y la culpabilización sin evidencia de personas enfermas es contraproducente. Además, los casos documentados en estudios sobre atletas y deportistas parecen indicar que las personas muy sanas también pueden enfermar de gravedad.

De cualquier forma conviene dejar claro que este post ha tratado sobre los efectos individuales, pero a la hora de evaluar una estrategia de vacunación masiva no solo hay que tener en cuenta la perspectiva individual, también hay que considerar otras posibles ventajas a nivel global y comunitaria en la lucha contra la pandemia. Las vacunas ayudan a frenar la transmisión (las personas vacunadas transmiten le enfermedad en mucha menor medida, estudio, estudio, estudio, estudio, estudio, estudio), a reducir la probabilidad de mutaciones del virus, a proteger a personas que por razones médicas no puedan vacunarse y a prevenir los posibles efectos a largo plazo entre los afectados ("long covid").