Dentistas y sobremedicación con antibióticos: tenemos un problema

Hace un tiempo, en el estudio "Health Services As Credence Goods: A Field Experiment" (2017) se concluyó que las diferencias entre los dentistas a la hora de proponer intervenciones es inexplicablemente grande. Y que, para colmo, más de una cuarta parte de ellos propone tratamientos innecesarios a pacientes sanos y sin problemas dentales. No es la primera vez que se detectan este tipo de prácticas entre estos profesionales sanitarios. Hace unos cuantos años, la OCU publícó un informe en el que un porcentaje elevado también sugirió tratamientos complejos e innecesarios a personas que no los necesitaban.

Sin duda estos datos ponen sobre la mesa uno de los principales problemas de la sanidad privada: si los ingresos de un sanitario se relacionan directamente con el número de intervenciones que hace - que es la circunstancia de la mayoría de los dentistas - es posible que la motivación por aumentar sus ingresos sea uno de los factores clave a la hora de tomar decisiones.  Estudios recientes muestran que una compensación modesta (como por ejemplo, una sencilla comida) puede aumentar la predisposición a prescribir ciertos medicamentos (1), así que no es extraño deducir que una compensación económica directa e importante influirá en una proporción significativa de profesionales.

Por si esta preocupación relacionada con los dentistas no era suficiente, hay otro tema sobre el que también deberíamos mantenernos alerta. Me refiero a lo que podemos deducir de un reciente estudio publicado en la revista científica JAMA sobre la prescripción de antibióticos, "Assessment of the Appropriateness of Antibiotic Prescriptions for Infection Prophylaxis Before Dental Procedures, 2011 to 2015" (2019). En esta investigación sus autores han recopilado los datos de las más de 160.000 visitas a consultas de dentistas en las que ha habido una prescripción de antibióticos como paso previo (uso profiláctico) a algún tipo de intervención, realizadas por parte de casi 100.000 pacientes.

Y sus conclusiones han sido tan claras como preocupantes:

"Más del 80% de los antibióticos recetados para la profilaxis de infecciones antes de las visitas al dentista fueron innecesarios".

Un dato especialmente relevante teniendo en cuenta que una de cada diez prescripciones de antibióticos tiene su origen en este tipo de consultas. Y conviene puntualizar que no es este el primer estudio que detecta una inadecuada prescripción de antibióticos entre los profesionales de la odontología, una buena cantidad de trabajos internacionales recientes han llegado a similares conclusiones (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). También estudios centrados en España identifican comportamientos similares (1, 2, 3, 4).

Para conocer los detalles, en la publicación podemos encontrar un párrafo en el que se resumen la historia y la situación actual:

"Anteriormente las recomendaciones de profilaxis sobre infecciones recomendaban que los pacientes con ciertas afecciones (pacientes con implantes y prótesis para articulaciones recientes) recibieran profilaxis antibiótica antes de una visita al dentista. El fundamento de la profilaxis era que estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones graves en otros puntos del cuerpo (por ejemplo, endocarditis infecciosa e infecciones en las articulaciones con prótesis),debido a las bacterias diseminadas durante el tratamiento dental. Sin embargo, estas pautas se revisaron en 2007 y 2013, respectivamente debido a la escasa evidencia sobre la efectividad de la profilaxis antibiótica, la falta de la asociación entre la endocarditis y las infecciones articulares y el tratamiento dental, así como el riesgo de eventos adversos asociado a los antibióticos. La resistencia a los antibióticos, el riesgo de infección por Clostridioides Difficile y los efectos adversos generales superan cualquier beneficio potencial, que probablemente sea pequeño. Por lo tanto, los antibióticos antes de los procedimientos dentales solo se recomiendan en pacientes con afecciones cardíacas y con gran riesgo de resultados adversos de endocarditis infecciosa sometidos a procedimientos dentales invasivos."

Es decir, que excepto en los casos de  "pacientes con afecciones cardíacas con gran riesgo de resultados adversos de endocarditis infecciosa", la prescripción profiláctica de antibióticos no está recomendada. ¿Y cuáles serían este tipo de pacientes? En las directrices "Prevention of Infective Endocarditis" (2007) se detallan sus características:

• Válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca.
• Endocarditis infecciosa  previa.
• Cardiopatía congénita.
• Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye derivaciones y conductos paliativos
• Defecto cardíaco congénito completamente reparado con material o dispositivo protésico, ya sea colocado mediante cirugía o intervención de catéter, tras los primeros 6 meses después del procedimiento.
• Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el lugar (o adyacente a dicho lugar) de un parche protésico o dispositivo protésico (que inhibe la endotelización).
• Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca.

El estudio incluye una tabla en la que se resumen las indicaciones y directrices oficiales para el uso de antibióticos, así como su fuente (pinchar para agrandar):

Además de las guías oficiales citadas en este documento, hay otras publicaciones científicas recientes que podemos consultar para complementar la información disponible, que voy a citar a continuación.

Respecto al uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones odontológicas habituales - extracciones, endodoncias, etc. - en las que puede haber infecciones locales, el estudio "Prophylactic antibiotics after extraction: Needed or not needed?" (2018) llegó a conclusiones bastante representativas: Solo sufrieron infecciones posteriores un 0,4% de las personas que no habían tomado antibiótico y a las que se realizaron extracciones. Las siguientes revisiones recientes confirman estos datos y no encuentran razones para el uso generalizado de antibióticos de forma profiláctica en extracciones y endodoncias:

• "Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures" (2019)
• "A Systematic Review and Meta-Analysis Evaluating Antibiotic Prophylaxis in Dental Implants and Extraction Procedures" (2018)
• "Use of Antibiotic Prophylaxis for Tooth Extractions, Dental Implants, and Periodontal Surgical Procedures" (2017)
• "European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics" (2017)
• "Antibiotic Prophylaxis in Patients with Orthopedic Implants Undergoing Dental Procedures: A Review of Clinical Effectiveness, Safety, and Guidelines (2016)
• "Antibiotics in Endodontics: a review" (2016)
• Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain (2015)
• "Antibiotics to prevent complications following tooth extractions" (2012)

Las entidades sanitarias de referencia especializadas que han establecido un consenso sobre el tema coinciden en la recomendación de limitar el uso profiláctico de antibióticos. Por ejemplo, en el documento de posicionamiento de la Asociación Americana de Endodoncistas, "AAE Guidance on the Use of Systemic Antibiotics in Endodontics" (2017),  se enumeran de la siguiente forma los casos excepcionales en los que debería utilizarse:

"(...), los antibióticos solo deben usarse como terapias adyuvantes si después de una adecuada desinfección endodóntica y drenaje de abscesos hay hinchazón o evidencia de afectación sistémica (fiebre, malestar, celulitis y / o adenopatías) . Además, los pacientes que están inmunocomprometidos o que tienen condiciones predisponentes, como endocarditis previa, deberían ser medicados como medida profiláctica. Es importante tener en cuenta que la administración de antibióticos en ausencia de las razones mencionadas anteriormente no tiene evidencia de beneficio terapéutico."

En lo que respecta a implantes dentales, con los que también se suelen utilizar antibióticos, la revisión de 2013 de Cochrane "Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications" (2013) concluyó que la utilización de antibióticos de forma profiláctica (generalmente una única toma de 2-3 gramos antes de la intervención) podría ser útil para minimizar posibles infecciones y rechazos. Pero revisiones posteriores fueron matizando y limitando estas posibles ventajas. Por ejemplo, los autores de Antibiotic prophylaxis for dental implant placement? (2015) concluyeron que podría ser útil para reducir el riesgo de rechazo, pero no el de infecciones. Y en Antibiotics in dental implants: A review of literature (2015), sus autores concluyeron que los posibles beneficios serían muy minoritarios, ya que solo se vería beneficiada una de cada 50 personas que tomasen antibiótico. Para rematar esta tendencia, las revisiones siguientes recientes sobre el uso profiláctico de los antibióticos a la hora de ponerse implantes no encuentran evidencia significativa de beneficios a esta práctica:

• "Prophylactic antibiotic regimens in dental implant failure: A systematic review and meta-analysis" (2019)
• "Antibiotic prophylaxis may not be indicated for prevention of dental implant infections in healthy patients. A systematic review and meta-analysis (2019)
• "Is there a consensus on antibiotic usage for dental implant placement in healthy patients?" (2017)

Como conclusión y resumen, un 80% de utilización inadecuada de los antibióticos es un porcentaje muy alto. Yo diría que altísimo. ¿Y a qué puede deberse esta sobreutilización? No he encontrado estudios que profundicen en el tema, pero personalmente creo que el origen podría ser la intención de "cubrirse" por parte de los dentistas ante posibles complicaciones derivadas de la intervención. De esa forma, si hubiese posibles quejas o denuncias relacionadas, podrían defenderse con un "yo ya le receté el antibiótico".

Sin embargo, esta forma de pensar y actuar está provocando más daño que beneficio y posiblemente, colaborando a la resistencia a los antibióticos (y por lo tanto al aumento del riesgo de infecciones resistentes al tratamiento), uno de los desafíos para la salud pública más importantes a los que tendremos que enfrentarnos durante los próximos años. Tenemos un gran problema con la sobreutilización de antibióticos, y como no le pongamos remedio, el problema será cada vez mayor.