Para empezar a conocer sus principios, voy a resumir (con mis palabras) las teorías en las que se fundamenta, extraídas del libro también ya citado, The Way Out (disponible en español en este enlace), escrito por el inventor de la terapia, Alan Gordon.
La teoría
Sin embargo, desde un punto de vista físico podríamos considerar el dolor como algo imaginario, ya que realmente es una interpretación que hace nuestro cerebro de esas señales que le llegan a través del sistema nervioso cuando se producen los daños. Eso sí, una interpretación que provoca un gran sufrimiento. En ese sentido es muy real.
Por lo tanto, el dolor tiene utilidad en esos casos en los que se producen daños y es necesario evitar la causa, e incluso esperar un tiempo para que se reparen.
Pues bien, de acuerdo a las teoría de los creadores de la terapia PRT (y de defensores de enfoques similares), hay cierto tipo de dolor crónico que se mantiene sin la existencia de daños "reales". Según estos planteamientos, en algunas ocasiones el sistema nervioso no funciona correctamente y envía señales que el cerebro interpreta como dolor, sin que exista en ese momento realmente un deterioro o daño significativo que lo provoque. En esos casos se suele decir que el sistema nervioso y el cerebro han aprendido a activar el circuito del dolor sin que exista una "necesidad" real. El sistema se ha vuelto hipersensible y se activa con demasiada facilidad.
Sus proponentes creen que esta hipersensibilización es una especie de proceso de "programación" que ocurre a lo largo de años. El haber sufrido daños en el pasado que hayan requerido bastante tiempo para repararse, o la existencia de daños de forma repetida en el mismo lugar, podrían provocar esta "programación". También es posible que la predisposición genética a este tipo de procesos influya. De cualquier forma, sea cual sea el origen inicial del dolor, su mantenimiento en el tiempo se basa en la influencia de ciertos factores que "alimentan" esta hipersensibilidad y que provocan que estos circuitos de dolor sean hipersensibles. El factor principal sería el miedo, y especialmente el miedo al propio dolor. El temor que genera sentir una primera señal dolorosa (aunque sea débil) provocaría un aumento de la actividad de ese circuito nervioso, un especie de estado de "hipervigilancia". Y se pondría en marcha una especie de círculo vicioso: dolor, miedo, más sensibilidad, dolor, miedo, más sensibilidad.... El estrés y la ansiedad se sumarían al miedo y también serían responsables de mantener esos circuitos especialmente hipersensibles.
Es importante insistir en que todas estas ideas se refieren a una tipología de dolor crónico concreto, que los autores del libro denominan dolor neuroplástico (y que, en su opinión, engloba a un gran porcentaje de los casos de dolor crónico).
Para saber cómo identificar este tipo de dolor, en el libro se incluyen una serie de características que podrían servir de guía (si se cumplen algunas, podría tratarse de ese tipo de dolor):
- Aparece o se agrava en situaciones de estrés.
- No se encuentra un origen "físico" y no se llega a un diagnóstico de la causa.
- No existió un daño de tejidos previo (herida, quemadura, rotura, golpe, desgaste...).
- Hubo un daño previo en la zona, pero se curó/reparó correctamente.
- Es irregular o inconsistente y difícil de asociar a una situación o circunstancia.
- Se sufre en varias zonas o puntos del cuerpo.
- Se extiende o desplaza.
- Hay síntomas simétricos (por ejemplo, dolor en ambas piernas o en ambos lados del cuerpo)
- Aparece tras cierta actividad (postura, movimiento, etc.) pero con bastante retraso.
- Ocurre en personas con carácter perfeccionista, tendente a ansiedad, preocupado por aceptación de los demás, etc.
Imagino que si sufres de dolor crónico y has llegado a este punto, lo que se sí se habrá disparado es tu escepticismo. "¿Mi dolor se debe al miedo y a la ansiedad? ¡De eso nada, yo tengo algo dañado seguro!". Es lo que todos solemos pensar. Si es la espalda, algo en las vértebras. Si es la rodilla, algo en la articulación. Si es la cabeza, algo interno. Yo pensé lo mismo, sobre todo después de que me dieron el diagnóstico de "Neuropatía postraumática" en la unidad especializada en dolor. Además, soy una persona bastante tranquila y que no se altera con facilidad, así que me resultaba imposible creer que algo me doliese por miedo o por estrés.
Pero la idea no sería considerarse demasiado susceptible, estresado o temeroso. Se trataría de valorar la posibilidad de que lo que esté funcionando mal o esté dañado no sea algo estructural del cuerpo, sino ciertos circuitos nervioso-cerebrales, que funcionan a veces de forma "exagerada" ante ciertas situaciones. Y aceptar que el dolor produce miedo y ansiedad, y que el miedo y la ansiedad hipersensibilizan los circuitos del dolor, produciendo un círculo vicioso y una especie de "aprendizaje" a sentir dolor.
Y que quede claro que en ningún momento se trata de quitarle importancia al dolor crónico. Está sobradamente demostrado que si se alarga en el tiempo sus efectos pueden ser terribles. Es capaz de destrozar la calidad de vida de las personas y deteriorar profundamente su salud física y mental, como se relata en la revisión "Chronic Pain: Structural and Functional Changes in Brain Structures and Associated Negative Affective States" (2019).
La terapia
Tras conocer los planteamientos teóricos, es relativamente fácil de entender en qué se basa la PRT (y otras terapias similares). La idea sería intentar reducir esa hipersensibilidad o aprendizaje del dolor mediante diversas técnicas y estrategias que se focalizan en los factores desencadenantes o acelerantes mencionados: principalmente el miedo, y también la ansiedad y el estrés. Es decir, evitando la presencia de estos factores, estaríamos rompiendo los círculos viciosos que provocan y, en consecuencia, reduciríamos el dolor crónico.
La primera y principal técnica que se plantea para ello es la que sus autores denominan seguimiento somático. Se trata de una especie de terapia de exposición, (enfoque muy utilizado en psicología) con la que se pretende reducir el miedo a través de una exposición constructiva (e incluso positiva) al dolor.
Estas serías las instrucciones concretas a seguir:
Estando percibiendo el dolor crónico, hay que realizar una "observación" consciente del mismo. Analizarlo de forma objetiva y con tranquilidad, observando sus características y sus cambios, pero sin obsesionarse, con curiosidad. ¿Dónde está situado? ¿Se desplaza? ¿En qué dirección o direcciones? ¿Sigue algún patrón? ¿Se irradia a otras zonas? ¿Es pulsante o continuo? Durante la observación hay que recordar que la zona que nos duele no tiene que estar dañada, que no tenemos pruebas de que esos tejidos estén estropeados, por lo que probablemente estén perfectamente sanos. Y es importante hacerlo con tranquilidad y curiosidad genuina, para intentar crear emociones positivas y de seguridad que desplacen a la emoción más habitual, el miedo al propio dolor.
Los autores lo describen así en el libro:
"Mientras prestaban atención a su dolor, muchos de mis pacientes lo observaban con intensidad y con un enfoque tipo láser, como lo haría un halcón. Y nada en la mirada de un halcón transmite seguridad. Se trata de otra manera de prestar atención. Una forma menos intensa. Como cuando estás disfrutando de una colorida puesta de sol o tumbado en un campo mirando las nubes flotando sobre tu cabeza. Sigues observando, pero con una sensación de naturalidad y curiosidad. Ése es el tipo de ligereza que queremos aportar al seguimiento somático."
Es posible que mientras se realice el seguimiento somático se perciban cambios en el dolor, subidas y/o bajadas de intensidad, desplazamientos o variaciones en la sensación. No se trataría de interpretarlas ni de deducir nada de ellas, simplemente aceptar que esos circuitos están muy sensibles y nos hacen sentir cosas. Que son desagradables, pero en el fondo no hay nada grave. Insisto, solo observándolo con curiosidad genuina, sin pretender provocar una reducción del dolor en ese momento ni ningún efecto inmediato concreto. Porque el objetivo es que el miedo desaparezca, el resto llegará después.
Y ya está.
Sí, aunque parezca mentira, el seguimiento somático es algo tan simple y poco espectacular como esto. Y es la primera y fundamental técnica de la terapia (y la única que practiqué yo).
Además de ser muy sencilla, es flexible, porque sus autores tampoco exigen un tiempo concreto o un número mínimo de ejercicios. Aconsejan empezar poco a poco, hacerlo varias veces al día, e ir aumentando progresivamente la frecuencia. Pero siempre adaptándolo a nuestro caso, asegurando que tenemos tranquilidad y no nos agobiamos. Utilizando el tiempo y las veces que consideremos oportuno y sin que llegue a obsesionarnos. En este caso hacer más no tiene por qué ser mejor.
Los autores resaltan que esta terapia no es en absoluto inmediata y que puede requerir de un tiempo para que se perciban sus efectos. Por ello hablan del proceso, porque realmente se trata de eso: un proceso a seguir en el que iremos transformando nuestras emociones respecto al dolor, sobre todo eliminando el miedo y la ansiedad que genera. Y podremos "reprogramar" esos circuitos para que no se activen con tanta facilidad e intensidad.
En el libro también se hacen otras sugerencias y recomendaciones para complementar el seguimiento somático:
- Evitar las situaciones en las que se perciba que se dispara o agrava el dolor (posturas, movimientos, entornos...). Especialmente si el dolor es fuerte, no dudar en hacer los cambios que se sepa que funcionan para conseguir alivio (cambiar posturas, acostarse, levantarse, apagar la luz, etc.).
- No agobiarse con las recaídas. Son normales y deben considerarse parte del proceso, y seguir actuando con normalidad, sin hacer nada especial.
- Es importante recordar con frecuencia e intentar asumir que nuestro cuerpo está bien y que cuando llega el dolor, son los circuitos los que están "disparados" durante un rato, y que pronto pasará.
- Intentar minimizar las situaciones y comportamientos que aumentan la ansiedad, el estrés, la tensión o nos ponen en estado de alerta. Aceptar con normalidad que ese tipo de situaciones pueden empeorar temporalmente el dolor (pero luego pasan).
- Disfrutar y aprovechar los momentos agradables y satisfactorios.
La evidencia
¿Seguís leyendo? Estoy convencido que la gran mayoría de lectores habituales del blog que hayáis llegado a este punto estaréis bastante descolocados con lo que habéis leído hasta ahora. Y no os faltan razones. Todo esto suena a pseudoterapia de manual. Y ya os adelanto que si leéis el libro, será todavía peor, porque como ya conté en el post anterior, yo también me llevé un enorme chasco al leer sus "narrativas" y tácticas persuasivas, habituales en los libros de autoayuda y pseudoterapias.
Así que es momento de volver al redil y echar un vistazo a la evidencia.
Soy un analista sesgado, porque yo considero que me he beneficiado de esta terapia, pero de la misma forma que he sido honesto con mi testimonio, intentaré serlo con los resultados de la búsqueda de la evidencia.
Para empezar, voy a hablar de la que se presenta en el propio libro. Y tengo que decir que es bastante lamentable. No me refiero a la cantidad, el texto del libro está regado de citas que se recopilan en un anexo con una buena cantidad de estudios científicos, ni a la narrativa, que es entretenida y bastante didáctica. Me refiero al rigor, porque la inmensa mayoría de estos estudios no son sobre la eficacia de la PRT, ni de terapias similares. Ni siquiera suelen referirse a los planteamientos teóricos concretos de los que se habla. Mayoritariamente son estudios sobre temas bastante genéricos y relacionados con lo que se menciona en la frase pero de forma bastante básica y poco directa. Por poner un ejemplo ilustrativo: cuando se habla de la reducción del miedo para mitigar el dolor, el estudio que cita es uno sobre una intervención para la reducción del miedo que se hizo con adolescentes, sin relación con el dolor.
En resumen, desde el punto de vista de la evidencia podríamos decir que el libro es un compendio de cherry picking y selección forzada de estudios muy genéricos para intentar justificar las ideas preconcebidas de los autores.
Por lo tanto, dado que el libro no ayuda en este sentido, vamos a tener que buscar por nuestra cuenta, utilizando las fuentes habituales.
Respecto a los enfoques generales de la teoría (dolor aprendido, circuitos hipersensibilizados y agravamiento con el miedo y la ansiedad), es relativamente sencillo encontrar revisiones y estudios que, efectivamente, aportan ciertas pruebas en este sentido y plantean ideas similares y coherentes con las del libro. Estas son unas cuantas:
- Association Between Orofacial Pain and Anxiety: A Systematic Review (2024)
- Chronic Pain and Fear-Avoidance Beliefs: A Narrative Review (2021)
- Fear in the context of pain: Lessons learned from 100 years of fear conditioning research (2020)
- Fear of pain and pain intensity: Meta-analysis and systematic review (2020)
- Pain Pathways and Nervous System Plasticity: Learning and Memory in Pain (2019)
- Pain-Related Fear, Pain Intensity and Function in Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis (2019)
- Psychological Processes in Chronic Pain: Influences of Reward and Fear Learning as Key Mechanisms – Behavioral Evidence, Neural Circuits, and Maladaptive Changes (2017)
- The Emotional Brain as a Predictor and Amplifier of Chronic Pain (2016)
- Positive emotions and brain reward circuits in chronic pain (2016)
- Fear-Avoidance Beliefs and Chronic Pain (2016)
- Chronic pain: The role of learning and brain plasticity (2014)
Sin embargo, también hay que decir que todos estos estudios puntualizan que la evidencia actual es bastante teórica y escasa en lo que respecta a resultados.
Así que vayamos a lo importante, la evidencia de eficacia contra el dolor de la PRT (o terapias similares). ¿Qué hay de esto?
Pues poco, muy poco.
De momento lo mejor que hay disponible es el interesante (pero único) ensayo sobre PRT que cité en el post anterior, "Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain" (2021). Como ya expliqué, Los resultados son muy buenos (2 de cada 3 personas se libraron de su dolor crónico tras cuatros semanas de tratamiento e incluso hasta un año después), pero el hecho de que sea un ensayo de los creadores de la terapia y escritores del libro, que han montado un negocio en torno a ella (clínica, formación, red de terapeutas...) nos obliga a valorarlo en su justa medida. Y a mantener un prudente escepticismo.
Cabe destacar que este mismo equipo de investigadores ha publicado en revistas científicas especializadas un par de estudios secundarios más en torno a este mismo ensayo, tras la primera (y principal) publicación. Uno de ellos es "I don't have chronic back pain anymore”: Patient Experiences in Pain Reprocessing Therapy for Chronic Back Pain" (2023), en el que algunos pacientes relatan su mejora con la terapia y resaltan la importancia de entender los mecanismos anteriormente explicados. Poco después publicaron en la revista JAMA, "Reattribution to Mind-Brain Processes and Recovery From Chronic Back Pain" (2023); en este caso se analizó hasta qué punto la PRT había conseguido convencer a los participantes de la importancia de la perspectiva mente-cerebro en el origen de este tipo de dolor crónico y su relación con la eficacia de la terapia. Ambos son estudios con resultados positivos y coherentes con las teorías de la terapia, pero obviamente, su aportación probatoria respecto a la eficacia es bastante menor que la del ensayo original.
¿Y qué hay de Arturo Goicoechea? Si alguno ha visto el reciente vídeo de Álex Fidalgo o el artículo e El País sobre el neurólogo que también cité en el post anterior, o ha leído alguno de sus libros, es posible que se esté preguntando respecto a la evidencia que aporta este especialista con ideas similares. Yo solo he encontrado un ensayo en el que haya participado y publicado en una revista científica. Se trata de "Effectiveness of a primary care-based group educational intervention in the management of patients with migraine: a randomized controlled trial" (2019), una intervención en la que se aplicaron sus enfoques, basados en educar a la gente respecto a estas teorías y hacerles leer sus libros. En este caso 2 de cada 3 pacientes con dolor crónico consiguieron reducir el dolor por debajo de los objetivos establecidos (<50% en la escala utilizada).
Pero respecto a Goicoechea, quisiera añadir una opinión muy personal y totalmente discutible: me sobra el tonillo de "emosidoengañados" e insinuaciones un poco conspirativas que a veces lanza. Yo creo que no son necesarias y que lo importante de verdad es centrarse en diseñar terapias y ejecutar ensayos que comprueben la eficacia de sus planteamientos. Además, no hay que olvidar que Goicoechea (y miembros de su familia) tampoco se libran del riesgo de conflicto de intereses, como se puede deducir de la web de su negocio para tratar el dolor.
Por otro lado, si tomamos algo más de perspectiva y buscamos revisiones sobre la eficacia de otro tipo de terapias psicológicas, lo más completo y riguroso que podemos encontrar es la revisión Cochrane "Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults" (2020), en la que se analizó la terapia cognitivo‐conductual, la terapia conductual y la terapia de aceptación y compromiso. Sin embargo, en este caso los resultados no fueron muy halagüeños ya que solo se encontró evidencia suficiente de que la terapia cognitivo conductual tuviera efectos beneficiosos pequeños o muy pequeños para reducir el dolor, la discapacidad y la angustia en el dolor crónico.
En definitiva, yo resumiría la evidencia actual de la PRT (y similares) de la siguiente forma:
- Hay unas cuantas revisiones que encuentran coherencia a los mecanismos y teorías planteados.
- Hay un par de ensayos que parecen decentes y con buenos resultados (especialmente uno) pero tienen elevado riesgo de sesgo por conflictos de interés.
- "It’s Time To Rethink the Origins of Pain" (2022), en Scientific American.
- "How you think about physical pain can make it worse" (2022), en National Geographic.
