Mascarillas, revisión de la evidencia

Sin duda uno de los protagonistas de esta pandemia está siendo la mascarilla, sobre todo en occidente, donde no estamos acostumbrados a utilizarla fuera del ámbito sanitario o laboral. Como era de esperar, los debates sobre sus ventajas y desventajas se han multiplicado, hasta convertirse en otro factor más de polarización (por si teníamos pocos). Y la comercialización de algunas de ellas está dando lugar a problemas y situaciones en las que los que los consumidores estamos realmente desprotegidos, como expliqué en este post anterior.

Lo cierto es que el uso de mascarillas es una intervención sobre la que se ha dicho de todo durante la evolución de la pandemia, así que creo que es interesante conocer la última evidencia existente. En ese sentido, hace tan solo unos días se publicó en la revista Annals of Internal Medicine una revisión sobre el tema, titulada "Masks and Face Coverings for the Lay Public - A Narrative Update" (2020), que me ha parecido bastante clara y completa. 

Así que la he traducido prácticamente completa y aquí está el resultado:

"(...)

La dinámica de transmisión del SARSCov2 de la Covid-19 es más compleja de lo que se creía

Las medidas de control de infecciones para las enfermedades respiratorias distinguen tradicionalmente las gotículas (grandes, pesadas y se cree que responsables de la transmisión a distancias hasta 1 o 2 metros) de los aerosoles (más pequeños, más ligeros y que se cree que son responsables de la transmisión a más distancia). Las precauciones dirigidas al control de las gotículas incluyen la limpieza de superficies, el lavado de manos, la distancia física y el uso de mascarillas a menos de 2 metros de distancia; las destinadas a controlar las enfermedades transmitidas por aerosoles incluyen la ventilación y el uso de mascarillas si se comparte el aire.

Los ejemplos documentados de transmisión de Covid-19 entre personas separadas por varios metros, la identificación del virus potencialmente viable en el aire después de muchas horas y el análisis de casos detallados de eventos supercontagiadores consolidan la hipótesis de la propagación por aire. Existe una creciente evidencia que respalda la sustitución de un modelo simplificado de propagación de la enfermedad en forma de gotículas o aerosoles por uno que tenga en cuenta las múltiples influencias en la forma en que el virus viaja por el aire (...).

El receptor funcional del SARS-CoV-2 es la proteína 2 de la enzima convertidora de angiotensina, que se distribuye en la mucosa oral y nasal y en los pulmones desde la tráquea hasta los alvéolos, lo que abre muchas vías de entrada potenciales para el virus. Cuanto más pequeña sea la partícula en la que se transporta el virus, más profundamente puede inmiscuirse en el sistema respiratorio.

Cuando una persona infectada habla, grita, tose o estornuda, la nube de gas (más o menos turbulenta) emitida puede incluir muchas partículas de diferentes tamaños. Dependiendo de su tamaño, las gotas pueden caer al suelo en segundos, mientras que las partículas más pequeñas, ayudadas por la humedad y el calor del aire exhalado, pueden transportarse varios metros y permanecer en el aire durante períodos prolongados. Cuatro factores clave influyen en la transmisión de virus respiratorios en el aire: ventilación, duración del contacto, vocalización y utilización de mascarillas.

El Covid-19 no se propaga de manera uniforme. Muchas personas infectadas no infectan a nadie más, mientras que una pequeña proporción infecta a muchas, un fenómeno conocido como sobredispersión (estadística κ) del número de reproducción. La estadística κ para COVID-19 se ha estimado en 0,1 a 0,45, lo que indica una mayor dispersión que, por ejemplo, en la gripe pandémica (donde κ está más cerca de 1, lo que indica que todas las personas infectadas tienen una infectividad similar). En efecto, una sobredispersión de esta magnitud significa que aproximadamente el 10% de las personas infecciosas, los llamados supercontagiadores, pueden ser responsables de aproximadamente el 80% de las transmisiones secundarias.

Las mascarillas funcionan como control de la fuente y pueden proteger al usuario

Inicialmente se asumió que para ser eficaz, una mascarilla debería proteger al usuario individual de todas o la mayoría de las partículas infecciosas. Mientras que las mascarillas médicas se fabrican con especificaciones estándar y están destinadas a proteger tanto al usuario como a otras personas, las mascarillas de tela varían ampliamente en diseño y eficacia. (...)

Los estudios de modelos matemáticos han confirmado que el principal beneficio del uso de mascarillas por parte de la población es el control de la fuente de emisión (proteger a otros de las partículas emitidas por el usuario) y han demostrado que si la adherencia es alta, incluso pequeñas reducciones en la transmisión individual con mascarillas y cubiertas faciales "imperfectas" podrían conducir a grandes efectos sobre la dispersión de la población, especialmente en entornos interiores abarrotados.

La teoría de la percolación (sobre lo que sucede en las redes cuando se eliminan los nodos) propone que las mascarillas pueden causar "brechas de conexión" entre las personas infectadas y susceptibles y los diseminadores, aumentando así el umbral en el que la enfermedad se vuelve epidémica. Un estudio de simulación de eventos de transmisión (publicado como preprint y sin revisión por pares) encontró que si se evitan las personas que infectan a más de otras 10, el número de reproducción disminuirá por debajo de 1. Esto sugiere que deben priorizarse las intervenciones que pueden lograrlo, especialmente porque del 20% al 30% de las personas cuando transmiten el virus son asintomáticas y una proporción similar son presintomáticas .

Una hipótesis especula que el uso de mascarillas puede reducir el inóculo viral al que está expuesto el usuario (un fenómeno conocido como variolación), lo que conduce a tasas más altas de infección leve o asintomática con COVID-19 y, por lo tanto, potencialmente, genera inmunidad con menos riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, faltan datos humanos que respalden esta hipótesis.

El uso universal de mascarillas se asocia con menos casos nuevos y menor mortalidad

Varios estudios han demostrado una fuerte correlación negativa entre la introducción universal de mascarillas y la incidencia de nuevas infecciones por COVID-19. Por ejemplo, la introducción obligatoria de las mascarillas en muchos estados se asoció con una disminución en la tasa de crecimiento diario de COVID-19 en 0.9, 1.1, 1.4, 1.7 y 2.0 puntos porcentuales en 1 a 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20 y 21 o más días, respectivamente. Un estudio observacional que comparó 34 regiones de Ontario, Canadá, que introdujo la obligatoriedad de la mascarilla en diferentes fechas, encontró que en las semanas posteriores a la implementación, dichos mandatos se asociaron con un 25% menos de casos nuevos de COVID-19 por semana. En un estudio en 200 países, en aquellos con normas culturales o políticas gubernamentales que apoyan el uso público de mascarillas, la mortalidad per cápita por COVID-19 aumentó en un 16,2% por semana, en comparación con un aumento del 61,9% por semana en el resto de países.

Todos estos estudios son observacionales, pero en todos los casos los beneficios del uso de mascarilla persistieron después de la corrección de posibles variables de confusión. Un estudio de modelos de simulación estimó que el uso de mascarillas universal (100%) o casi universal (85%) en los Estados Unidos durante la pandemia podría prevenir 129.574 muertes o 95.814 muertes , respectivamente, durante un período de 5 meses.

La evidencia de ensayos controlados aleatorios sigue siendo escasa

Una revisión sistemática sintetizó 29 ensayos ajustados y 10 no ajustados de mascarillas para el control de diversas infecciones respiratorias y concluyó que “el uso de mascarillas podría resultar en una gran reducción del riesgo de infección”. Sin embargo, solo 3 de los estudios incluidos se realizaron en entornos comunitarios (el resto fueron de trabajadores de la salud), y todos ellos se relacionaron con la prevención del SARS (la enfermedad causada por el SARS-CoV-1), no con el COVID-19 (la nueva enfermedad causada por SARS-CoV-2). Una revisión sistemática "en vivo" identificó algunos ensayos comunitarios adicionales (en su mayoría estudios históricos de mascarillas para prevenir la transmisión de la gripe) y destacó la ausencia de ensayos experimentales de mascarillas para el control de la fuente de COVID-19 en entornos comunitarios.

Un único ensayo aleatorizado publicado ha evaluado una recomendación de mascarilla comunitaria para prevenir la infección por SARS-CoV-2: el ensayo DANMASK-19 (Estudio danés para evaluar mascarillas para la protección contra la infección por COVID-19). Este ensayo se diseñó para evaluar solo el efecto protector en los usuarios de mascarillas y no el control de la fuente de emsión. Los investigadores asignaron al azar a 6024 adultos sanos en Dinamarca para que siguieran las medidas de salud pública locales, además de una recomendación de no usar o usar una mascarilla quirúrgica fuera del hogar, durante 30 días entre abril y junio de 2020. Durante este tiempo, las cifras de infección por COVID-19 eran modestas, el distanciamiento social estaba activo y el uso de mascarillas era poco común fuera de los hospitales. La recomendación de la mascarilla no disminuyó las tasas de infección de los usuarios el 50%, que era el objetivo para lo que se diseñó el ensayo, pero los resultados no fueron concluyentes, detectándose un rango muy amplio de posibles efectos, que iba desde una disminución de la infección del 46% hasta un aumento del 23%. Se han planteado diversas limitaciones a este estudio, pero la mayor limitación es que no pudo evaluar el efecto de una recomendación para el uso generalizado de mascarillas tanto desde la perspectiva de la protección personal como la del control de la fuente de emisión. Abordar la efectividad de las mascarillas como control de la fuente de emisión requeriría un ensayo más complejo, de mayor dimensión y duración que DANMASK-19.

Es poco probable que los ensayos controlados aleatorios resuelvan las controversias actuales sobre el uso de mascarillas en la población por varias razones. En primer lugar, la evidencia mecanicista de la dinámica de fluidos de la propagación de aerosoles y los datos epidemiológicos internacionales resumidos en esta revisión ya respaldan firmemente la hipótesis de que es probable que las mascarillas sean efectivas para controlar la propagación del virus. En segundo lugar, dada esta evidencia existente, los ensayos en los que se pida a algunas personas que no usen una mascarilla pueden considerarse poco éticos. En tercer lugar, si la cuestión a investigar es el uso de mascarillas como control de la fuente de emisión, el diseño óptimo (desde una perspectiva científica) sería asignar al azar comunidades enteras en un gran experimento social, que en el contexto actual probablemente sería inaceptable para algunos e imposible de organizar. En cuarto lugar, dado los fenómenos de sobredispersión no lineal y percolación descritos anteriormente, la causalidad sería mucho más difícil de mostrar en un ensayo. En quinto lugar, como han demostrado los estudios de modelos, la incidencia de nuevos casos podría reducirse significativamente a largo plazo, pero no alcanzar significación estadística en el corto plazo.

Una mascarilla debe bloquear el virus y ser cómoda

Tanto para proteger al usuario como a otras personas, se deben optimizar 3 aspectos de una mascarilla: eficiencia de filtración (su capacidad para bloquear la gama completa de partículas peligrosas en diferentes niveles de flujo de aire), ajuste (para minimizar las fugas por los bordes), y respirabilidad (para que se pueda respirar a través de ella). Indudablemente, las mascarillas reducen la propagación de las gotículas al toser y estornudar pero, para ser efectivas, también deben bloquear las partículas más pequeñas y ser lo suficientemente cómodas y aceptables para usarse correctamente y mantenerse durante períodos prolongados. (...)

Los estudios de laboratorio han demostrado que tanto las mascarillas con válvula como los protectores faciales son sustancialmente menos efectivos para bloquear las partículas pequeñas en el aire que las mascarillas de tela o médicas; el primero porque la válvula (a menos que esté cubierta) actúa como un tubo de escape y el segundo porque el protector puede generar un potente chorro que se escapa hacia arriba o hacia abajo.

Las afirmaciones sobre compensación de riesgos y transmisión por contacto no han sido fundamentadas

Los científicos y los formuladores de políticas inicialmente expresaron su preocupación porque las mascarillas pudieran causar una compensación del riesgo (el usuario reduce otros comportamientos protectores debido a una falsa sensación de seguridad) o aumentar el riesgo de transmisión por contacto de superficies (especialmente si se toca más la cara tras tocar una superficie del entorno). 

Una revisión narrativa resumió la evidencia y refutó la hipótesis de compensación del riesgo en los ejemplos más comúnmente citados por los escépticos de las mascarillas: cascos de bicicleta, cinturones de seguridad e intervenciones para prevenir enfermedades de transmisión sexual. Los autores tampoco encontraron evidencia para apoyar la afirmación de que la compensación del riesgo ocurra con mascarillas e identificaron 3 estudios que mostraron que si una persona usa una mascarilla, los comportamientos protectores parecen aumentar en quienes la rodean. Un cuarto estudio, de Alemania, no encontró evidencia de compensación del riesgo cuando se introdujeron las mascarillas. La evidencia obtenida mediante grabaciones de video de entornos públicos (por ejemplo, estaciones, parques y centros comerciales) en muchos países antes y después de la introducción de políticas de enmascaramiento encontró que aquellos que usaban mascarillas se tocaban la cara con mucha menos frecuencia que aquellos que no usaban mascarillas. Una revisión sistemática diseñada para identificar los daños causados ​​por el uso de mascarillas no encontró evidencia de compensación de riesgo o mayor contacto facial.

Aunque algunas personas argumentan que las mascarillas desechadas podrían transmitir COVID-19, no identificamos casos publicados en los que la enfermedad se haya adquirido de esta manera.

Las mascarillas pueden causar incomodidad y dificultades de comunicación

La revisión sistemática de Bakhit identificó evidencia consistente de malestar, dificultad subjetiva para respirar, erupciones cutáneas y dolor de cabeza con el uso prolongado de respiradores y mascarillas por parte de los trabajadores de la salud y evidencia más limitada de malestar y dificultad para respirar con mascarillas de tela. Una revisión narrativa de Scheid enumeró dolor de cabeza, picazón en la piel y erupciones y una percepción de falta de aire entre los trabajadores de la salud que usaron mascarillas o máscaras-respiradores durante períodos prolongados durante la pandemia de COVID-19, pero señaló que los síntomas pueden haberse exacerbado por las largas jornadas laborales, el estrés y la ansiedad. Un gran estudio polaco de síntomas autoinformados entre el público en general encontró que alrededor del 20% experimentó picazón facial con el uso prolongado de mascarillas. Los niños parecen experimentar un tipo de malestar similar al de los adultos cuando usan mascarillas.

La revisión de Bakhit también documentó informes en trabajadores de la salud sobre dificultades en la comunicación cara a cara (pero no por teléfono) con todo tipo de mascarillas, aunque la mayoría de las pruebas se relacionaban con máscaras-respiradores. Un ensayo encontró que solo el 3% de los trabajadores de la salud tenían dificultades para comunicarse cuando usaban una mascarilla médica . La comunicación mientras se está enmascarado puede ser particularmente difícil con los niños pequeños, personas mayores y personas con deficiencias auditivas. Estos problemas se ven agravados por el distanciamiento físico y el efecto amortiguador de los materiales de la mascarilla en el habla.

No hay una respuesta sencilla a la pregunta de cómo equilibrar las necesidades de comunicación con la necesidad de reducir la transmisión viral. Las estrategias recomendadas incluyen hablar despacio y con claridad con un mínimo de ruido de fondo, fomentar el uso de audífonos y utilizar tecnologías de voz a texto, aunque no siempre son prácticas o efectivas. Las mascarillas transparentes y los protectores faciales modificados (que incluyen un sellado por los lados y la parte inferior) permiten la lectura de los labios, pero la eficacia de tales productos no se ha probado. Un estudio en trabajadores de la salud encontró que las pantallas faciales se percibían como incómodas y engorrosas y reducían la capacidad de escuchar a los demás.

Las afirmaciones de descompensación fisiológica no están fundamentadas

No encontramos evidencia empírica que apoye la afirmación de que las mascarillas interfieran con el intercambio de gases en un grado clínicamente significativo en personas sanas en reposo. En las enfermeras que llevaban mascarillas durante un turno de 12 horas, no se observaron cambios en los niveles de dióxido de carbono u oxígeno en sangre; Se detectaron cambios menores en los niveles de dióxido de carbono después de usar una máscara-respirador durante 12 horas. Otro estudio, en cirujanos que usaban mascarillas quirúrgicas, mostró una disminución en los niveles de oxígeno en sangre del 98% al 96% durante una cirugía prolongada, una diferencia que fue estadísticamente significativa pero no clínicamente relevante.

La hipótesis de que las mascarillas pueden causar cambios fisiológicos potencialmente dañinos durante el ejercicio tiene un respaldo empírico limitado, quizás en parte porque las máscaras-respiradores y las mascarillas deben cumplir con los estándares de resistencia al flujo de aire. Aunque a veces se han demostrado cambios fisiológicos clínicamente menores cuando los voluntarios sanos hacen ejercicio intenso mientras usan máscaras-respiradores ajustados, los que usan mascarillas no mostraron cambios fisiológicos durante el período de ejercicio moderado o intenso.

Aunque muchas directrices matizan que algunas personas deberían estar exentas de usar mascarillas (asumiendo que tales personas podrían sufrir daños), no hay consistencia —y poca evidencia firme— sobre quién debería estar exento (Tabla 4) .

La psicología del uso de mascarillas varía según el contexto cultural

Scheid se basa en la teoría de la autodeterminación para considerar el efecto del uso de mascarillas, en las 3 necesidades universales y fundamentales para un bienestar óptimo: autonomía (la capacidad de tener libre albedrío y elección sobre las acciones), relaciones (sentirse socialmente conectado con los demás) y competencia (sentimiento de que somos eficaces y capaces y tenemos dominio sobre nuestras circunstancias). El uso obligatorio de mascarillas, amenazaría la autonomía, lo que puede explicar los altos niveles de resistencia a tales políticas en algunos entornos. El uso de mascarillas también puede amenazar las relaciones en entornos como los Estados Unidos, donde está fuertemente vinculada a un partido político, lo que lleva a problemas de identidad entre grupos (nosotros contra ellos). Algunos líderes políticos y religiosos han descrito el uso de mascarillas como algo femenino y sumiso, e inapropiado para los hombres . La tercera necesidad, la competencia, en este contexto estaría relacionada con la percepción de las personas sobre si usar una mascarilla será efectivo. Los mensajes contradictorios durante los primeros meses de la pandemia, sobre la eficacia y los posibles efectos negativos, llevaron a confusión y falta de confianza en esta intervención y pueden explicar en parte informes ocasionales de ansiedad (por ejemplo, preocupación por infectarse) y estigma percibido.

La alta adhesión al uso de mascarillas en algunos países no occidentales a menudo se atribuye a un mayor conformismo o colectivismo, pero puede tener explicaciones más complejas, incluida la experiencia anterior con epidemias mortales, una tradición sanitaria de usar mascarillas como protección contra la fiebre del heno o contra los altos niveles de polvo y contaminación atmosférica. En muchos países cálidos, tanto hombres como mujeres usan tradicionalmente trozos de tela sueltos sobre la cabeza y la parte inferior de la cara para protegerse del calor y el polvo; dichos artículos se reutilizaron como protección contra COVID-19. Un antropólogo japonés ha descrito el uso de mascarillas por parte de los japoneses como una forma de restaurar la sensación de control frente a las incertidumbres y establecer un límite entre un yo interior limpio y puro y un exterior potencialmente contaminado. Por todas estas razones, el uso de mascarillas en algunos países no occidentales puede promover, en lugar de amenazar, un sentido de autonomía, afinidad y competencia.

En un entorno cultural donde las mascarillas son comunes, las personas pueden haber aprendido a expresar y comprender señales alternativas para comunicar emociones, mientras que en las sociedades occidentales, la legibilidad de las emociones puede verse obstaculizada. En un estudio, la adherencia al uso de mascarillas fue mayor en aquellos que se identificaron con personas que eran vulnerables al COVID-19, e inducir la empatía mejoró la adherencia, mientras que simplemente informar a las personas de los beneficios para los demás no lo hizo.

Los beneficios deben equilibrarse con los daños y la aceptabilidad

Los estudios observacionales resumidos anteriormente, junto con los estudios de modelos, sugieren que en un amplio rango de escenarios el uso de mascarillas entre el público en general es una estrategia eficaz para mitigar la transmisión del SARS-CoV-2. Incluso con un efecto protector limitado, las mascarillas pueden reducir el total de infecciones y muertes (especialmente en relación con la transmisión presintomática) y retrasar el pico de la epidemia.

Sin embargo, el uso obligatorio de mascarillas es impopular entre algunos y una infracción (aunque relativamente menor) de la libertad individual. Por lo tanto, debe restringirse a situaciones en las que es probable que sea eficaz y rentable (es decir, cuando hay una enfermedad prevalente y peligrosa). No se justifica si la enfermedad objetivo es inocua o puede prevenirse por otros medios que sean más eficaces, más aceptables, con menor riesgo o menos costosos.

La Covid-19 no es inocua: ha matado a millones de personas en todo el mundo, ha dado lugar a un conjunto de sobrevivientes con síntomas crónicos y pronóstico a largo plazo desconocido, ha llevado los sistemas de salud a sus límites y ha devastado economías. El uso de mascarillas voluntario ha tenido éxito en muchos países asiáticos (notablemente Japón, Corea del Sur, Hong Kong y Taiwán), pero menos en los países occidentales donde la medida es menos aceptable culturalmente.

Debido a la posible transmisión aérea, la COVID-19 es intrínsecamente difícil de contener. Al igual que con el uso de mascarillas, los efectos y costos de los cierres de escuelas, las prohibiciones de aglomeración, los cierres de fronteras, las cuarentenas, las restricciones de viajes, el trabajo desde casa, el cierre de hostelería y comercios no esenciales, las reglas de distanciamiento físico, el lavado de manos y la restricción de visitas a hospitales y residencias de mayores, son difíciles de cuantificar. Además, estas medidas se desarrollan de manera diferente y tienen diferentes costos personales según la situación. Por ejemplo, las escuelas deben equilibrar el cuidado de los alumnos y del personal vulnerable con su misión educativa y el bienestar de los estudiantes, lo que incluye satisfacer las necesidades de los alumnos de diferentes edades y capacidades y de aquellos con (por ejemplo) autismo y deficiencias auditivas. El uso de mascarilla solo para algunos grupos, en algunas partes de las escuelas y con excepciones puede ser más apropiado que las directrices universales.

Las preocupaciones sobre la contaminación ambiental causada por los desechos de las mascarillas están justificadas dado que las mascarillas médicas están hechas de productos petroquímicos y no son biodegradables. Las de tela lavables hechas en casa son más ecológicas y pueden tener un mayor atractivo cultural (y, por lo tanto, una mayor adhesión).

Conclusión

Esta revisión ha resumido la heterogénea evidencia sobre el uso de mascarillas entre la población, en el contexto de la pandemia de COVID-19. La evidencia de que el virus puede transmitirse por el aire (y, por lo tanto, inhalarse) y de que las políticas de enmascaramiento, cuando se aplican de manera efectiva, salvan vidas, es sólida. No hay evidencia de daños graves por mascarillas, aunque el malestar, las dificultades de comunicación y los efectos ambientales no son insignificantes. Los efectos psicológicos, que están enmarcados culturalmente, influyen en la aceptación y la adherencia.

A medida que el uso de mascarillas se ha vuelto recomendado u obligatorio, existe una agenda de investigación urgente para desarrollar alternativas que sean más eficientes, más cómodas, más aceptables, menos perturbadoras con las prácticas de comunicación normales y más respetuosas con el medio ambiente que los productos disponibles actualmente.

Hasta que la amenaza de la pandemia haya pasado, recomendamos que el público use mascarillas en situaciones y entornos donde el riesgo de transmisión es alto, especialmente donde la ventilación es deficiente, cuando se reúne un gran número de personas, cuando algunas vocalizan ( especialmente cantando o gritando), y cuando el contacto es prolongado."

El artículo es de libre acceso, así que para conocer y consultar el más de un centenar de referencias que incluye, se puede leer completo en este enlace.

Actualización:

Tan solo unos días después de la publicación de este post, se publicó otra revisión sobre el tema "An evidence review of face masks against COVID-19" (2020), con estas conclusiones:

" (...) La preponderancia de la evidencia indica que el uso de mascarillas reduce la transmisibilidad al reducir la transmisión de partículas respiratorias tanto en el laboratorio como en el contexto clínico. El uso público de mascarillas es más eficaz para reducir la propagación del virus cuando el cumplimiento es alto. Dada la escasez actual de mascarillas médicas, recomendamos la adopción del uso público de mascarillas de tela como una forma eficaz de control de fuentes, junto con las estrategias de higiene, distanciamiento y rastreo de contactos. Debido a que muchas partículas respiratorias se vuelven más pequeñas debido a la evaporación, recomendamos centrarse más en un aspecto del uso de mascarillas que antes se pasaba por alto: el uso de mascarillas por parte de personas infecciosas ("control de fuente") con beneficios a nivel de población, en lugar de solo el uso de mascarillas por parte de personas susceptibles, como los trabajadores de la salud, con especial atención a los resultados individuales. Recomendamos que los funcionarios públicos y los gobiernos fomenten enérgicamente el uso de mascarillas faciales generalizadas entre el público, incluido el uso de la regulación adecuada."