6.6.19

Dentistas y sobremedicación con antibióticos: tenemos un problema

Hace un par de años en el estudio "Health Services As Credence Goods: A Field Experiment" (2017) se concluyó que las diferencias entre los dentistas a la hora de proponer intervenciones es inexplicablemente grande y que, para colmo, más de una cuarta parte de ellos propone tratamientos innecesarios a pacientes sanos y sin problemas dentales. No es la primera vez que se detectan este tipo de prácticas entre estos profesionales sanitarios, hace unos cuantos años más, la OCU publícó un informe en el que un porcentaje elevado también sugirió tratamientos complejos e innecesarios a personas que no los necesitaban.

Sin duda estos datos ponen sobre la mesa uno de los principales problemas de la sanidad privada: si los ingresos de un sanitario se relacionan directamente con el número de intervenciones que hace - que es la circunstancia de la mayoría de los dentistas - es posible que la motivación por aumentar sus ingresos sea uno de los factores clave a la hora de tomar decisiones.  Estudios recientes muestran que una compensación modesta (como por ejemplo, una sencilla comida) puede aumentar la predisposición a prescribir ciertos medicamentos (1), así que no es extraño deducir que una compensación económica directa e importante influirá en una proporción significativa de profesionales.

Pero por si esta preocupación relacionada con los dentistas no era suficiente, hay otra sobre la que también deberíamos mantenernos alerta. Me refiero a la que podemos deducir de un reciente estudio publicado en la revista científica JAMA sobre la prescripción de antibióticos, el trabajo "Assessment of the Appropriateness of Antibiotic Prescriptions for Infection Prophylaxis Before Dental Procedures, 2011 to 2015" (2019).

En esta investigación sus autores han recopilado los datos de las más de 160.000 visitas a consultas de dentistas en las que ha habido una prescripción de antibióticos como paso previo (uso profiláctico) a algún tipo de intervención, realizadas por parte de casi 100.000 pacientes.

Y sus conclusiones han sido tan claras como preocupantes:

"Más del 80% de los antibióticos recetados para la profilaxis de infecciones antes de las visitas al dentista fueron innecesarios".

Un dato especialmente relevante teniendo en cuenta que una de cada diez prescripciones de antibióticos tiene su origen en este tipo de consultas. Y conviene puntualizar que no es este el primer estudio que detecta una inadecuada prescripción de antibióticos entre los profesionales de la odontología, otros trabajos internacionales recientes han llegado a similares conclusiones (1234567). También estudios centrados en España identifican comportamientos similares (1234).

En la publicación podemos encontrar un párrafo en el que se resumen la historia y la situación actual:

"Anteriormente las recomendaciones de profilaxis sobre infecciones recomendaban que los pacientes con ciertas afecciones (pacientes con implantes articulares protésicos recientes) recibieran profilaxis antibiótica antes de una visita al dentista. El fundamento de la profilaxis era que los pacientes con estas afecciones tienen un mayor riesgo de infecciones graves en otros puntos del cuerpo (por ejemplo, endocarditis infecciosa e infecciones protésicas articulares),debido a las bacterias diseminadas durante el tratamiento dental. Sin embargo, las pautas para el uso de antibióticos para la prevención de la endocarditis infecciosa y las infecciones protésicas articulares se revisaron en 2007 y 2013, respectivamente. La justificación de estas revisiones fue la escasa evidencia sobre la efectividad de la profilaxis antibiótica, la falta de la asociación entre la endocarditis y las infecciones articulares y el tratamiento dental, así como el riesgo de eventos adversos asociado a los antibióticos. La resistencia a los antibióticos, el riesgo de infección por Clostridioides Difficile y los efectos adversos generales superan cualquier beneficio potencial, que probablemente sea pequeño. Por lo tanto, los antibióticos antes de los procedimientos dentales solo se recomiendan en pacientes con afecciones cardíacas con el mayor riesgo de resultados adversos de endocarditis infecciosa sometidos a procedimientos dentales invasivos."

Es decir, que excepto en los casos de  "pacientes con afecciones cardíacas con el mayor riesgo de resultados adversos de endocarditis infecciosa", la prescripción profiláctica de antibióticos no está recomendada. ¿Y cuáles serían este tipo de pacientes? En las directrices "Prevention of Infective Endocarditis" (2007) se detallan sus características:
  • Válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca.
  • Endocarditis infecciosa  previa.
  • Cardiopatía congénita.
  • Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye derivaciones y conductos paliativos
  • Defecto cardíaco congénito completamente reparado con material o dispositivo protésico, ya sea colocado mediante cirugía o intervención de catéter, tras los primeros 6 meses después del procedimiento.
  • Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el lugar (o adyacente a dicho lugar) de un parche protésico o dispositivo protésico (que inhibe la endotelización).
  • Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca.
El estudio incluye una tabla en la que se resumen las indicaciones y directrices oficiales para el uso de antibióticos, así como su fuente (pinchar para agrandar):



Además de las guías oficiales citadas en este documento, hay otras publicaciones científicas recientes que podemos consultar para complementar la información disponible, que voy a citar a continuación.
Respecto al uso profiláctico de antibióticos en extracciones, endodoncias y otras intervenciones en las que puede haber infecciones locales, el estudio "Prophylactic antibiotics after extraction: Needed or not needed?" (2018) llegó a conclusiones bastante representativas: Solo sufrieron infecciones posteriores un 0,4% de las personas a las que se realizaron extracciones sin que hubiesen tomado previamente antibiótico. Las revisiones más recientes confirman estos datos y no encuentran razones para el uso generalizado de antibióticos de forma profiláctica en este tipo de intervenciones:
A modo de ejemplo y de resumen de todas estas revisiones, en el documento de posicionamiento de la Asociación Americana de Endodoncistas, "AAE Guidance on the Use of Systemic Antibiotics in Endodontics" (2017),  se enumeran de la siguiente forma las excepciones en las que debería utilizarse antibiótico:

"(...), los antibióticos solo deben usarse como terapias adyuvantes si después de una adecuada desinfección endodóntica y drenaje de abscesos si hay hinchazón, hay evidencia de afectación sistémica (fiebre, malestar, celulitis y / o adenopatías) . Además, los pacientes que están inmunocomprometidos o que tienen condiciones predisponentes, como endocarditis previa, deberían ser medicados como medida profiláctica. Es importante tener en cuenta que la administración de antibióticos en ausencia de las razones mencionadas anteriormente no tiene evidencia de beneficio terapéutico."

En lo que respecta a implantes dentales, la revisión de 2013 de Cochrane "Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications" (2013) concluyó que la utilización de antibióticos de forma profiláctica (generalmente una sola toma de 2-3 gramos antes de la intervención) podría ser útil para minimizar posibles infecciones y rechazos. Pero revisiones posteriores fueron matizando y limitando estas posibles ventajas. Por ejemplo, los autores de Antibiotic prophylaxis for dental implant placement? (2015) concluyeron que podría ser útil para reducir el riesgo de rechazo, pero no el de infecciones. Y en Antibiotics in dental implants: A review of literature (2015), sus autores concluyeron que los posibles beneficios serían muy minoritarios, ya que solo se vería beneficiada una de cada 50 personas que tomasen antibiótico. Para rematar esta tendencia, las revisiones más recientes sobre el uso profiláctico de los antibióticos a la hora de ponerse implantes no encuentran evidencia significativa de beneficios a esta práctica:
Un 80% de utilización inadecuada de los antibióticos es un porcentaje muy alto, altísimo. ¿Y a qué puede deberse esta sobreutilización? No he encontrado estudios que profundicen en el tema, pero personalmente creo que el origen podría ser la intención de "cubrirse" por parte de los dentistas ante posibles complicaciones derivadas de la intervención. De esa forma, si hubiese posibles quejas o denuncias relacionadas, podrían defenderse con un "yo ya le receté el antibiótico".

Sin embargo, esta forma de pensar y actuar está provocando más daño que beneficio y posiblemente, colaborando a la resistencia a los antibióticos (y por lo tanto al aumento del riesgo de infecciones resistentes al tratamiento), uno de los desafíos para la salud pública más importantes a los que tendremos que enfrentarnos durante los próximos años. Tenemos un gran problema con la sobreutilización de antibióticos, y como no le pongamos remedio, el problema será cada vez mayor.

28.5.19

Sol y cáncer de piel, ¿las cremas solares protegen o son peligrosas?


Con el verano y el buen tiempo siempre llegan también los avisos sobre el exceso de sol y las insistentes recomendaciones para protegerse adecuadamente mediante cremas solares. Imagino que para regocijo de los vendedores de estas cremas protectoras, que hacen (literalmente) su agosto.

Sin embargo, últimamente se han multiplicado los mensajes confusos sobre el tema, sobre todo en ambientes en los que la quimifobia (rechazo a todo a lo que suene a química) es habitual. La mayoría de contenidos con estos enfoques se centran en acusar a los fabricantes de cremas (empresas químicas y farmacéuticas, ¡como no!) de forrarse a costa de nuestra salud, elucubrando sobre la presencia de posibles componentes tóxicos y dañinos en su composición. Con frecuencia, estas acusaciones suelen venir acompañadas de generosos enlaces a tiendas en las que podemos encontrar productos alternativos, claro.

El caso es que este tipo de información puede resultar desconcertante para el lector medio. ¿Es malo o bueno tomar el sol? ¿Las  cremas sirven para algo? ¿Previenen el cáncer de piel o incluso podrían ser contraproducentes?

Antes de nada, vamos a repasar los aspectos básicos de la radiación solar y las cremas; de forma breve, porque ya hay abundante información al respecto.

18.2.19

¿Son los errores médicos la tercera causa de muerte?

Como ya he comentado en numerosas ocasiones, los amigos de lo alternativo suelen utilizar una estrategia de marketing muy básica pero que funciona bastante bien: intentar desprestigiar a la competencia. Para ello no dudan en recurrir a todo tipo de argumentos contra la medicina de verdad. Y hay uno que últimamente se repite con especial frecuencia: acusar a la medicina y a los médicos de ser una de las principales causas de muerte. Una afirmación realmente impactante y que incluso lleva a algunos a pregonar que la medicina y los médicos son peor que nada. Dado su sensacionalismo, los medios escritos - supuestamente serios - la difunden con generosidad:
Pero, ¿cuál es el origen de esta idea? ¿Hay visos de que sea cierta?

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