Covid-19 y riesgo de contagio (3), los peligros de hablar y cantar. ¿Y si la solución es hablar menos y más bajito?

Utilizamos la boca para comer, respirar, toser y estornudar. También para cantar, gritar y hablar, claro.  Los seres humanos sobre todo hablamos mucho, porque el lenguaje y la interacción social son características fundamentales de nuestra naturaleza. 

Respecto a la transmisión del coronavirus, la mayoría de estas actividades generan partículas de saliva que pueden portar virus. Tras ser expulsadas, pueden quedar suspendidas en el aire cierto tiempo y ser respiradas por otra persona. 

Durante estos meses se ha hecho especial hincapié en tener cuidado con las toses y los estornudos, ya que son los mecanismos más obvios de transmisión. Sin embargo, desde hace tiempo se sabe que también al hablar se expulsa gran cantidad de estas partículas - que se suelen denominar gotículas o aerosoles, dependiendo del tamaño - y que pueden actuar como vehículo de transmisión. 

Por ejemplo, en el estudio de hace más de medio siglo "Droplet expulsion from the respiratory tract" (1966) se detectó que contando hasta 100 en voz alta se llegaban a expulsar la mitad de partículas que tosiendo 15 veces. Y posteriores estudios han llegado a conclusiones parecidas, confirmando que existe una generación elevada de gotículas y/o aerosoles al hablar:

• Characterization of expiration air jets and droplet size distributions immediately at the mouth opening (2008)
• Size distribution and sites of origin of droplets expelled from the human respiratory tract during expiratory activities (2009)
• Exhaled droplets due to talking and coughing (2009)
• Modality of human expired aerosol size distributions (2011)
• Transmission of COVID-19 virus by droplets and aerosols: A critical review on the unresolved dichotomy (2020)

Investigaciones recientes como "SARS-CoV-2 transmission via speech-generated respiratory droplets" (2020) han permitido grabar en vídeo estas gotitas que expulsamos al hablar, utilizando sistemas de iluminación bastante espectaculares que permiten apreciarlas a simple vista:

Por lo tanto parece bastante razonable pensar que cuanto más se hable junto a otras personas, más riesgo de contagio habrá. 

Sobre todo en ambientes cerrados, que es donde existe el riesgo de respirar una y otra vez los aerosoles emitidos por otra persona. Aunque no se descarta que también pueda ocurrir en el exterior, en un grupo que tenga una animada charla durante un periodo de tiempo amplio, sobre todo si no se respetan las medidas de distanciamiento y utilización de mascarilla.

¿Y qué hay de otras actividades vocales, como el cantar? Como conté en este post anterior, hemos sabido de varios focos de transmisión masivos que han ocurrido en lugares en los que se cantaba en grupo, como centros de culto o sesiones de ensayo de coros. Como resultado, algunos han deducido que cantar podría ser una actividad especialmente peligrosa. Sin embargo, estudios recientes indican que posiblemente la interpretación más acertada sea otra. 

Por ejemplo, en el estudio (preprint) "Comparing the Respirable Aerosol Concentrations and Particle Size Distributions Generated by Singing, Speaking and Breathing" (2020) los investigadores de la Universidad de Bristol estudiaron la emisión de partículas de 25 profesionales de la canción y el mundo del espectáculo y encontraron algo más cantidad de partículas al cantar que al hablar. Pero el mayor aumento en la emisión se detectó al subir el volumen de cualquiera de estas dos actividades, es decir al hablar o al cantar más alto, como se puede apreciar en el siguiente gráfico:

Conviene resaltar que la escala del eje vertical de la izquierda es logarítmica, es decir, el valor numérico mostrado en una subdivisión es diez veces mayor que el anterior. Teniéndolo en cuenta, se observa que las diferencias en los valores medios obtenidos son mucho mayores de lo que parecen a simple vista. Y que variabilidad interpesonal de las emisiones es también muy importante, ya que hay personas que emiten diez veces más partículas que otras, como se puede deducir viendo la posición de cada punto individual.

Hace unos meses también se publicó otro estudio que confirmó la relevancia del volumen en la emisión de partículas. Se trata de "Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice" (2020) y sus autores concluyeron que cuanto más alto se habla, más aerosoles se generan. En el gráfico que incluyeron se observa con claridad:

Cabe destacar que, al igual que en el anterior, en este estudio los investigadores también detectaron una gran variabilidad interpersonal; algunas personas al hablar emitían una cantidad muy superior de aerosoles que otras. Este fenómeno podría explicar, al menos en parte, la posible existencia de "supercontagiadores". En ese sentido, los siguientes estudios también han encontrado esta gran variabilidad y han identificado a personas que expulsan mucha mayor cantidad de partículas:

• Inhaling to mitigate exhaled bioaerosols (2004) 
• Origin of Exhaled Breath Particles from Healthy and Human Rhinovirus-Infected Subjects (2010) 
• Characterization of Exhaled Particles From the Healthy Human Lung--A Systematic Analysis in Relation to Pulmonary Function Variables (2010) 
• Characteristics of exhaled particle production in healthy volunteers: possible implications for infectious disease transmission (2013)

Si estas ideas son correctas, tal vez el cuánto y el cómo hablamos sean factores que estén influyendo en los bajos índices de contagio detectados en el trabajo y en el transporte. En ambos se suele hablar relativamente poco y a un volumen bajo o moderado. Por otro lado, tal vez también pueda ser uno de los factores por los que los niños presentan menor índice de contagio. No he encontrado ningún estudio en el que se compare la emisión de partículas entre niños y adultos, pero podría ser una cuestión interesante para investigar.

Si posteriores estudios confirman estas ideas, quizás se podrían suavizar e incluso eliminar medidas de dudosa eficacia (como llevar mascarilla al caminar al aire libre a solas o con convivientes) y reforzar recomendaciones relacionadas con el habla (sin olvidar que hay otras que también son relevantes), para así prevenir más eficientemente los contagios y controlar mejor los rebrotes. 

Por ejemplo:

1. En situaciones en las que no sea necesario o pertinente, minimizar las conversaciones con personas no convivientes, sobre todo en lugares cerrados (transporte, trabajo individual...).
2. Al hablar, incluso en exteriores, mantener el distanciamiento y utilizar mascarilla. 
3. Procurar hablar al menor volumen que sea posible.

Estas recomendaciones con frecuencia no se suelen cumplir; de hecho, muchas veces incluso se actúa justo al revés. Algunas personas tienden a acercarse mucho para hablar e incluso se quitan la mascarilla, sobre todo cuando hay confianza. 

Para finalizar, quiero dejar claro que de momento todo estos planteamientos están basados en escasos estudios, ya que no hay demasiada investigación "de campo" sobre el tema. Pero creo que es una línea interesante en la que investigar, especialmente ahora que parece confirmada la gran importancia de los aerosoles en la transmisión del coronavirus.

Actualización: 

Otro estudio detecta mucha mayor carga viral emitida al hablar o cantar respecto a solo respirar: "Viral Load of SARS-CoV-2 in Respiratory Aerosols Emitted by COVID-19 Patients while Breathing, Talking, and Singing" (2021)