Sol y cáncer de piel, ¿las cremas solares protegen o son peligrosas?

Con el verano y el buen tiempo siempre llegan también los avisos sobre el exceso de sol y las insistentes recomendaciones para protegerse adecuadamente mediante cremas solares. Imagino que para regocijo de los vendedores de estas cremas protectoras, que hacen (literalmente) su agosto.

Sin embargo, últimamente se han multiplicado los mensajes confusos sobre el tema, sobre todo en ambientes en los que la quimifobia (rechazo a todo a lo que suene a química) es habitual. La mayoría de contenidos con estos enfoques se centran en acusar a los fabricantes de cremas (empresas químicas y farmacéuticas, ¡como no!) de forrarse a costa de nuestra salud, elucubrando sobre la presencia de posibles componentes tóxicos y dañinos en su composición. Con frecuencia, estas acusaciones suelen venir acompañadas de generosos enlaces a tiendas en las que podemos encontrar productos alternativos, claro.

El caso es que este tipo de información puede resultar desconcertante para el lector medio. ¿Es malo o bueno tomar el sol? ¿Las  cremas sirven para algo? ¿Previenen el cáncer de piel o incluso podrían ser contraproducentes?

Antes de nada, vamos a repasar los aspectos básicos de la radiación solar y las cremas; de forma breve, porque ya hay abundante información al respecto.

Empezaré recordando que la radiación solar en su espectro de ultravioleta y que llega a la superficie de la tierra, que es lo que nos ocupa y preocupa en este post, se suele dividir en dos tipos: UVA y UVB, siendo el primero el que en mayor cantidad nos llega y el segundo el de mayor frecuencia o menor longitud de onda.

La cantidad de energía que llega a nuestra piel en forma de rayos UV depende de su absorción por parte de la atmósfera, de la longitud de onda o frecuencia, del tiempo de exposición y del lugar del planeta en el que estemos, debido a la variación del ángulo de incidencia. Los picos son mayores en las zonas marcadas en amarillo-anaranjado-rojo en el mapa.

Mapa de picos del UV index (fuente)

Debido a su mayor cantidad de energía, la radiación UVB es más susceptible de producir quemaduras (eritrema), pero también la UVA puede hacerlo si la dosis es suficiente  (fuente). Ambos tipos de radiación se relacionan con el deterioro de la piel y con el riesgo de cáncer (fuente).

Radiación UV y eritrema (fuente)

Respecto al funcionamiento de las cremas solares, cabe destacar que pueden bloquear la radiación de dos formas. La primera, basada en filtros físicos (inorgánicos), con óxidos de titanio y de zinc, que crean una capa protectora que refleja la radiación e impide que llegue a la piel. La segunda, mediante filtros químicos, utiliza la capacidad de algunos compuestos orgánicos para absorber y disipar la radiación.

La mayoría de las cremas que podemos encontrar en el mercado suelen utilizar una mezcla de ambos tipos de filtros y muestran su grado de protección mediante un índice, el "factor de protección solar" (FPS en español y SPF en inglés), un número que se calcula dividiendo la dosis mínima de energía UV requerida para producir un eritema (quemadura) en piel protegida, por la mínima dosis de energía UV requerida para producir un eritrema en la piel desprotegida (fuente). Por otro lado, si la crema
tiene el "logotipo UVA" (las letras UVA con un círculo alrededor) o la frase "amplio espectro", significa que ofrece elevada protección en este rango de radiación, al menos un tercio del FPS en el caso del logotipo (fuente) .

En la práctica, este número indica el grado en que se reduce la dosis de exposición solar al utilizar la crema y podemos calcular el tiempo "equivalente" que hemos estado al sol dividiendo el tiempo real que estemos expuestos por este número. Por ejemplo, si nos aplicamos una crema con FPS 30 y nos exponemos al sol durante una hora (60 minutos), calculando 60/30 nos sale que "equivaldría" a 2 minutos al sol sin ningún tipo de protección. Eso seria una situación ideal, algo que nunca ocurre porque con frecuencia somos bastante tacaños aplicándonos la crema. Además un baño, la arena o el sudor pueden desplazarla de forma importante de nuestra piel.

Quiero dejar claro que el hecho de que las cremas bloquean la radiación UV (sobre todo la UVB y muchas de ellas buena parte de la UVA) no es algo sobre lo que haya controversia. Las pruebas y el consenso son unánimes, ya que es fácilmente comprobable en un laboratorio.

Bien, pues ahora vayamos ya al grano. ¿Qué dice la evidencia sobre la exposición al sol, el uso de cremas solares, el riesgo de cancer de piel y otras cuestiones de salud?

A continuación resumiré la información que podemos encontrar sobre cada uno de estos temas, enlazando estudios en los que podemos ampliarla.

¿Tomar el sol es bueno o malo?

Durante los últimos años con la radiación solar ha ocurrido como con otras muchas cuestiones: su relación con la salud se ha ido mostrando bastante más compleja de lo que se esperaba. Ningún experto duda de que hay que tener precaución con la enorme cantidad de energía que nos llega del Astro Rey. Y como cualquier otra cosa, tienes sus ventajas e inconvenientes.

El exceso de sol puede tener efectos negativos, sobre todo a largo plazo. El más obvio es el envejecimiento de la piel, provocando arrugas y manchas. A modo de ejemplo, en las imágenes inferiores se pueden apreciar dos casos extremos pero bastante didácticos, extraídos de dos publicaciones científicas (fuente1, fuente2): 

En la de la izquierda se puede ver la piel de la cara de una mujer de 92 años - en la que se aplicaba crema con protección solar - y la de su cuello, sin protección. Y en la imagen de la derecha vemos las grandes diferencias entre el lado del rostro expuesto al sol de un camionero de 68 años, frente al lado no expuesto, tras décadas conduciendo su vehículo.

También se han publicado estudios con comparaciones entre gemelos idénticos y diferente grado de exposición al sol (fuente):

Centrándonos más en la salud, las quemaduras provocadas por exceso de sol son negativas y si se repiten pueden ser precursoras de enfermedades muy graves como el cáncer de piel. El tiempo que tardamos en quemarnos es muy variable, depende de la intensidad del sol y de nuestro tono de piel y no es fácil de prever, aún menos fiándonos de nuestros sentidos, ya que para cuando notamos la rojez o el picor suele ser demasiado tarde: la quemadura ya se ha producido. Una piel enrojecida por el sol, algo que solemos ver con bastante normalidad, es una piel que ya está quemada.

La razón principal por la que el exceso de radiación UV se relaciona con el cáncer de piel es su capacidad de dañar el ADN (fuente, fuente). Aunque hay que puntualizar que no todos los cánceres de piel son iguales, ni mucho menos. Suelen clasificarse en dos familias: no melanoma (subdividido en carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas) y melanoma, siendo mucho menos frecuente pero mucho más peligroso el segundo. Por otro lado, el cáncer de piel, al igual que otros tipos de cáncer, no solo depende de la radiación, estamos hablando de una enfermedad multifactorial que se ve influida por otras variables. Lo mismo  ocurre con las leucemias, se ha comprobado que las radiaciones ionizantes (como los rayos-x o gamma) aumentan considerablemente su incidencia, pero también hay muchos casos de leucemias en los que no ha existido exceso de exposición a este tipo de radiaciones. De forma análoga se dan bastantes casos de cáncer de piel en zonas habitualmente no expuestas al sol.

En el otro extremo, cada vez más investigaciones aportan indicios de que, en las dosis adecuadas, el sol es también puede ser beneficioso. Su vertiente positiva más conocida es su papel fundamental en el proceso de síntesis de vitamina D. Como mencioné brevemente en este post, la vitamina D3 se produce a partir de su precursor 7-deshidrocolesterol, presente en la piel, tras interactuar con la luz ultravioleta. Estos posibles beneficios son compatibles con los riesgos mencionados anteriormente, la clave está en la dosis, como suele ocurrir con casi todo. Tal y como muestran algunos estudios, no deberíamos exponernos al sol en exceso para aumentar los niveles de vitamina D. Con unos minutos basta, ya que un mayor tiempo de exposición al sol no significa necesariamente una mayor producción de esta vitamina. Una vez alcanzado cierto punto, no hay beneficios añadidos y sí riesgo de sufrir daños.

También la exposición a la luz natural se asocia a la regulación óptima de los ciclos circadianos, los cuales suelen andar últimamente bastante desacompasados por culpa de estilo de vida moderno. Hay una cantidad significativa de estudios y revisiones que asocian este hábito a beneficios para la salud, así que el huir radicalmente de la luz solar y estar todo el día encerrado tampoco parece ser una buena idea.

En definitiva, como se puede apreciar en la siguiente figura, la radiación UV forma parte de procesos que pueden ser tanto negativos como positivos. Y aunque su exceso sin duda es negativo, en pequeñas dosis es un factor más al que nuestro cuerpo está bastante adaptado:

Efectos de la radiación UV (fuente)

Y estos son unos cuantos estudios en los que se puede ampliar la información sobre todas estas ideas:

• Sun exposure and risk of melanoma (2006) 
• Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure (2005)
• Vitamin D production depends on ultraviolet-B dose but not on dose rate: a randomized controlled trial (2011)
• Biological Effects of Sunlight, Ultraviolet Radiation, Visible Light, Infrared Radiation and Vitamin D for Health (2016)
• The risks and benefits of sun exposure (2016)
• Sun Exposure and Its Effects on Human Health: Mechanisms through Which Sun Exposure Could Reduce the Risk of Developing Obesity and Cardiometabolic Dysfunction (2016)
• Sunlight and Vitamin D: Necessary for Public Health (2015)
• Risks and benefits of UV radiation in older people: More of a friend than a foe? (2015)
• Associations between environmental factors and incidence of cutaneous melanoma. Review (2012)
• Is sunlight good for our heart?  (2010)
• Sunlight exposure: Do health benefits outweigh harm? (2016) 
• Sunlight and Vitamin D (2012)
• Beneficial effects of UV radiation other than via vitamin D production (2012)
• Vitamin D status and skin cancer risk independent of time outdoors: 11-year prospective study in an Australian community (2013)
• Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden cohort (2016)

Por cierto, no quisiera dejar de mencionar otra fuente de rayos UV además del sol, las lamparas de luz ultravioleta (popularmente denominadas en España "lámparas de rayos UVA") . Hubo un tiempo en el que su uso se extendió para ayudar a conseguir el tono de piel tostado que se puso de moda. Incluso llegaron a venderse con el argumento de prevenir las quemaduras de piel, como mecanismo para conseguir una piel morena que podría proteger del sol directo. Pero posteriores estudios mostraron que la utilización de estos dispositivos se asocia con claridad con una mayor incidencia de cáncer de piel, por lo que su uso generalizado está desaconsejado:

• Cutaneous malignant melanoma: facts about sunbeds and sunscreen (2016)
• Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis (2012)
• Indoor tanning and non-melanoma skin cancer: systematic review and meta-analysis (2012)
• The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: A systematic review (2007)

¿Las cremas solares protegen contra el cáncer?

Al actuar como barrera (química o física) de la radiación solar, las cremas reducen notablemente la energía que llega a nuestra piel y, por lo tanto, tardamos más en quemarnos. Pero ¿esta protección es también eficaz para prevenir el cáncer de piel?

Dejando a un lado los típicos argumentos poco fundamentados relacionados con las farmacéuticas, los químicos y resto de elementos conspiracionistas (casi siempre provenientes de quienes tienen otras propuestas que vender),  hay que reconocer que los estudios sobre la eficacia de las cremas solares en este sentido son escasos. Posiblemente esta carencia en parte se deba a la efectividad sobradamente demostrada de las cremas para bloquear grandes cantidades de radiación. Además de a las pocas ganas de gastar dinero que suelen tener los fabricantes en estudios si nadie se lo exige, claro.

Posiblemente uno de los estudios más citados en este sentido es la revisión de Cochrane sobre el cáncer de piel no melanoma (los tipos de cáncer más habituales y menos peligrosos) "Sun protection for preventing basal cell and squamous cell skin cancers" (2016). Sus autores no encontraron suficientes evidencias rigurosas y concluyeron lo siguiente:

"No pudimos demostrar a partir de la evidencia disponible si el filtro solar fue eficaz para la prevención del carcinoma de células basales o el carcinoma de células escamosas cutáneo"

Aquellos que conocen la metodología de trabajo de Cochrane saben que su exigencia es muy elevada, por lo que conseguir que sus colaboradores confirmen algo no es nada sencillo. Por ello, un resultado negativo como este, aunque importante, no  significa necesariamente que la crema no sea eficaz, sino que los expertos de Cochrane no han encontrado evidencia suficientemente sólida para confirmar dicha eficacia.

Otra reciente revisión también puso sobre sobre la mesa la falta de datos respecto a la eficacia de las cremas solares en la prevención del cáncer de piel. Se trata de "Use of sunscreen and risk of melanoma and non-melanoma skin cancer: a systematic review and meta-analysis" (2018) y sus autores concluyeron los siguiente:

"Esta revisión sistemática y el metanálisis de 28 estudios observacionales y un ensayo aleatorizado con un total de 313,717 participantes (10,670 casos), no mostró una asociación general significativa entre el riesgo de cáncer de piel con melanoma y no melanoma y el uso de protector solar

(...) los beneficios protectores esperados de la crema solar contra el cáncer de piel no fueron revelados por el metanálisis acumulativo, a pesar de que se agregaron siete nuevos estudios realizados en la década de 2000, que involucraron a un gran número de participantes y casos de cáncer de piel. Esto puede plantear la cuestión de si el uso de cremas solares realmente protege contra el cáncer de piel. (...)

Los autores además hicieron algunas puntualizaciones interesante respecto a la perspectiva geográfica:

"La latitud geográfica parece influir en los efectos de la crema solar, es decir, cuanto mayor es la latitud donde viven las personas, menor es el efecto protector de la crema solar contra el cáncer de piel.(...)

Creemos que la influencia de la latitud en el efecto de la crema solar podría estar mediada por los niveles de radiación UV. En algunos países, las tasas de incidencia de cáncer de piel melanoma y no melanoma aumentan con la latitud decreciente es decir, mayores niveles de radiación UV. Parece razonable que el uso regular de crema solar tenga un mayor efecto protector para las personas con mayor riesgo de cáncer de piel porque viven en latitudes más bajas y están expuestos a niveles más altos de radiación UV. En contraste, para las personas que viven en latitudes más altas donde la radiación UV es más débil y menos constante, el uso regular de crema solar puede brindar menos protección contra el cáncer de piel, o incluso aumentar el riesgo de carcinogénesis.".

Además de estas dos revisiones, es fácil encontrar otras sobre el tema también interesantes (aunque la mayoría menos sistemáticas y estructuradas) :

• Sunscreens: A Review of Health Benefits, Regulations, and Controversies (2014)
• Comprehensive Review of Ultraviolet Radiation and the Current Status on Sunscreens (2012)
• Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force (2011)
• Current sunscreen controversies: a critical review (2011)
• Sunscreen and Melanoma: Is Our Prevention Message Correct? (2011)
• Sunscreens: expectation and realization (2009)
• Use of Topical Sunscreens and the Risk of Malignant Melanoma: A Meta-Analysis of 9067 Patients From 11 Case–Control Studies (2002)

La mayoría confirman que la evidencia formal no es numerosa, pero de cualquier forma se inclinan por el uso de las cremas solares como medida preventiva al exponerse al sol.

Pero para tener un resumen bastante didáctico de la principal evidencia existente podemos recurrir a conocer un poco más en profundidad otra reciente revisión, "The role of sunscreen in the prevention of cutaneous melanoma and nonmelanoma skin cancer" (2019). Se trata de una mini-revisión analizando la utilidad de la crema solar para prevenir todos los tipos de cáncer de piel y hace referencia a los estudios más relevantes existentes - tres estudios de cohorte y un ensayo, con diversas publicaciones asociadas - que sus autores resumieron en la siguiente tabla:

Tras analizar la información disponible de todos ellos - así como otras cuestiones y datos relevantes - los autores llegaron a las siguientes conclusiones:

"La mayoría de los estudios prospectivos indican que la crema solar es eficaz en la prevención de la queratosis actínica y el desarrollo de carcinoma de células escamosas y podría ser eficaz para el carcinoma de células basales y el melanoma. Además, parece que la crema solar es altamente efectiva en la prevención de las queratosis actínicas y carcinomas de células escamosas incluso cuando se usan solo por un breve período de tiempo y después de que ya se haya producido un daño importante; para los carcinomas de células basales la relación es menos clara. Aunque ninguno de los estudios prospectivos realizados demostró un efecto preventivo importante de la crema solar en el desarrollo del carcinoma de células basales, esto puede ser consecuencia de los largos periodos de desarrollo de este tipo de cáncer. Por lo tanto, se necesitan estudios más largos para detectar el verdadero impacto de los protectores solares en su desarrollo. El efecto de la crema solar en la prevención del melanoma tampoco está claro. El hecho de que el Estudio de Nambour no proporcione pruebas concluyentes de que el filtro solar previene el desarrollo de melanoma puede reflejar una dificultad para detectar dicho resultado en lugar de una verdadera falta de eficacia, ya que la incidencia de melanoma es mucho más baja que la de un melanoma cáncer de piel."

Y finalizaron su trabajo con el siguiente párrafo:

"(...) ¿Debería fomentarse el uso de protector solar en el asesoramiento sobre la prevención del cáncer de piel? La respuesta parece ser que sí. No obstante, los estudios prospectivos disponibles tienen serias limitaciones y son necesarios estudios adicionales. Específicamente, se necesitan estudios que evalúen el papel de los protectores solares en pacientes de menor riesgo, que evalúen la eficacia del protector solar durante períodos más prolongados y que aclararen mejor las preocupaciones actuales sobre su seguridad."

Aprovecho la mención del "Estudio de Nambour" para extenderme un poco más sobre el mismo. Posiblemente sea el más relevante sobre el tema, el único ensayo aleatorizado existente, que incluyó una cantidad importante de sujetos. La intervención era relativamente larga (4,5 años) y tuvo grupo de control, así como un largo seguimiento posterior. Se utilizó crema solar con filtros químicos y factor de protección FPS-15. Las personas del grupo de intervención se la aplicaban a diario, mientras que a las del grupo de control se les dejó que decidiesen cuándo aplicársela, según los criterios y recomendaciones habituales que suelen hacerse sobre protección solar.

Esta investigación ha dado lugar a las siguientes publicaciones:

• "Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial" (1999)
• "Prolonged Prevention of Squamous Cell Carcinoma of the Skin by Regular Sunscreen Use" (2006)
• "Reduced Melanoma After Regular Sunscreen Use: Randomized Trial Follow-Up" (2010).

La última publicación resulta particularmente interesante porque hace seguimiento de los participantes 15 años después del inicio de la intervención (un periodo de tiempo cercano a lo que suele considerarse como necesario para el desarrollo del cáncer de piel). En este trabajo se incluyó el siguiente gráfico para mostrar visualmente los resultados sobre melanoma invasivo en los dos grupos estudiados, el de intervención (utilización de la crema sistemática y a diario, línea azul) y el de control (utilización libre, línea amarilla):

Se aprecian claras diferencias de riesgo entre ambos grupos, con resultados favorables para las personas que utilizaban la crema con más frecuencia, que se cuantificó en una reducción del riesgo relativo del 50%. Pero las cifras que podemos ver en el eje de la izquierda nos indican que en términos absolutos las magnitudes son pequeñas y estadísticamente poco significativas: una reducción de riesgo absoluto de aproximadamente un 1%. A este dato habría que añadir las limitaciones del diseño del ensayo y algunas circunstancias adversas: no había ningún grupo de control en el que no se utilizara crema, la radiación en la región es especialmente elevada (Australia), una parte importante de las personas del grupo de control también utilizaban la crema a diario y el protector solo tenía un FPS de 15. Teniendo todo ello en cuenta, la gran mayoría de expertos interpretan los resultados el dirección favorable al uso de la crema.

¿Las cremas solares tienen riesgos?

Dada la eficacia de las cremas para protegernos de las quemaduras, podemos llegar a pensar que es razonable tirarnos horas al sol sin problemas, siempre y cuando nos hayamos embadurnado convenientemente. Y eso no es así. Aunque ayudan a no quemarse y pueden aumentar notablemente el tiempo de exposición antes de producirse daños, los estudios no han podido demostrar que sean una herramienta totalmente infalible protegiendo nuestra salud.

Las razones pueden ser diversas:

• El uso de la crema aporta un exceso de confianza que provoca que la gente se pase demasiado tiempo al sol.
• No se utiliza la crema correctamente (cantidad adecuada, reaplicación tras baño o un tiempo largo...).
• El cáncer de piel es una enfermedad multifactorial en la que se ven involucradas más variables, además del exceso de radiación solar. 

Los  más críticos con el uso de las cremas van más allá y suelen mencionar la existencia de estudios que encuentran una relación positiva entre su uso y el riesgo de melanoma o de una mayor mortalidad. Uno de los estudios recientes de este tipo más populares y citados es "Avoidance of sun exposure is a risk factor for all-cause mortality: results from the Melanoma in Southern Sweden cohort" (2016), un trabajo  observacional entre la población sueca que ha dado lugar a otras publicaciones por parte del autor principal, el ginecólogo Pelle Lindqvist (1, 2). En sus conclusiones se dedujo que evitar de forma drástica la exposición al sol se relacionaba con un mayor riesgo de mortalidad. Pero inferir de estos datos que, en general, las cremas solares son contraproducentes, sería prematuro y poco riguroso. Tal y como he explicado antes - y como puntualizaron varios expertos en editoriales posteriores - este estudio tiene un alcance limitado y elevada probabilidad de que los resultados puedan estar influidos por variables de confusión  (1, 2). Y sobre todo, no analizaban de forma concreta los efectos del uso de las cremas, sino la frecuencia con que las personas se exponían al sol en un país nórdico.

Desde una perspectiva más global, en la reciente revisión sistemática que he citado en el apartado anterior"Use of sunscreen and risk of melanoma and non-melanoma skin cancer: a systematic review and meta-analysis" (2018), también se analizó este tema. En el gráfico que incluyeron sus autores con los estudios ordenados cronológicamente podía apreciarse el resumen  de los resultados. En efecto, en los estudios más antiguos - los superiores - la relación entre el uso de crema y el riesgo de cáncer era claramente positiva (desplazada hacia la derecha), pero durante los años posteriores esta circunstancia fue mitigándose hasta prácticamente desaparecer:

A la hora de interpretar los resultados los autores hacían las siguientes reflexiones y aclaraciones:

"La evidencia acumulada antes de la década de los 80 revelaba una asociación positiva relativamente fuerte entre el riesgo de melanoma y el uso de protector solar. Sin embargo, la solidez de esta asociación se redujo de forma constante desde principios de la década de los 80, y la asociación dejó de ser estadísticamente significativa desde principios de la década de 90.

Si bien la evidencia actual sugiere que no existe un mayor riesgo de cáncer de piel relacionado con la crema solar, esta revisión sistemática no confirma los beneficios protectores esperados del uso de la crema solar contra el cáncer de piel en la población general. Estos resultados apoyan una amplia gama de estrategias para la prevención primaria del cáncer de piel, además del uso de la crema solar: utilizar sombreros y ropa protectora, buscar la sombra, limitar la exposición durante las horas pico del sol y evitar las lámparas de rayos UVA y otras fuentes de radiación UV artificial. (...)"

Se han propuesto varias hipótesis para explicar la asociación positiva entre el riesgo de cáncer de piel, especialmente el melanoma, y ​​el uso de protector solar en los primeros estudios observacionales, que incluyen hipótesis de compensación (tomar demasiado el sol por sentirse protegido), uso inadecuado e irregular, deficiencia de vitamina D y falta de control sobre variables de confusión. El valor medio del factor de protección solar (SPF) de los filtros solares en los años 70 y 80 fue de 4-10, y estos filtros solares incorporaban filtros UV eficaces sobre todo para UVB. Las personas que usan filtros solares de bajo SPF / UVB pueden permanecer más tiempo en el sol debido al menor riesgo de quemaduras solares, y por lo tanto aumentar su exposición a la radiación UVA, lo que puede conducir a un mayor riesgo de carcinogénesis.

El cambio constante de la asociación entre el cáncer de piel y el uso de protector solar hacia valores nulos a lo largo de la década de 1990 puede explicarse en parte por la mejora de la eficacia de las cremas solares en la protección contra la radiación solar UV, especialmente los rayos UVA, y la creciente conciencia pública sobre el riesgo de una exposición excesiva al sol. Estos resultados pueden reducir la preocupación sobre el aumento del riesgo de cáncer de piel relacionado con el uso de crema solar detectado por estudios epidemiológicos anteriores (...)"

Además de estas cuestiones generales, hay otros riesgos concretos que también suelen citarse entre los más críticos con las cremas. El más habitual está relacionado con los posibles efectos negativos de los compuestos orgánicos utilizados para fabricar los filtros químicos.

Antes de nada conozcamos a qué compuestos nos referimos: estos son los aprobados por la agencia norteamericana FDA para este uso (fuente):

El origen  de los miedos hacia sobre algunos de ellos, como la oxibenzona (oxybenzone), viene de su actividad como disruptores endocrinos. Es decir, pueden interferir en la actividad de las hormonas y del sistema endocrino, como se concluye en estos estudios:

• Additive estrogenic effects of mixtures of frequently used UV filters on pS2-gene transcription in MCF-7 cells (2005)
• UV filters with antagonistic action at androgen receptors in the MDA-kb2 cell transcriptional-activation assay (2003)
• Metabolism of 2-hydroxy-4-methoxybenzophenone in isolated rat hepatocytes and xenoestrogenic effects of its metabolites on MCF-7 human breast cancer cells (2002)
• In vitro and in vivo estrogenicity of UV screens (2001)

Para que esto ocurra deben penetrar en nuestro organismo a través de la piel, algo que por lo visto ocurre, como se confirmó hace unos días en un estudio sobre este tema: "Effect of Sunscreen Application Under Maximal Use Conditions on Plasma Concentration of Sunscreen Active Ingredients" (2019). Sus autores detectaron cantidades pequeñas pero significativas de oxibenzona y otros de estos compuestos en sangre tras su utilización en la crema solar, por encima de los valores para los que no hacen falta ensayos de seguridad (0,5 ng/L), como se explica en esta infografía de la revista JAMA:

(Actualización: otro ensayo posterior llega a conclusiones similares: "Effect of Sunscreen Application on Plasma Concentration of Sunscreen Active Ingredients: A Randomized Clinical Trial" (2019))

Lo cierto es que estos resultado tampoco son tan novedosos, ya que otros estudios previos también habían concluido que este tipo de compuestos son capaces de llegar al plasma sanguíneo:

• Urinary concentrations of benzophenone-type ultra violet light filters and reproductive parameters in young men (2018)
• Sunscreens in human plasma and urine after repeated whole-body topical application (2008)
• Systemic Absorption of the Sunscreens Benzophenone-3, Octyl-Methoxycinnamate, and 3-(4-Methyl-Benzylidene) Camphor After Whole-Body Topical Application and Reproductive Hormone Levels in Humans (2004)

El hecho de que haya cierta cantidad de estos componentes dentro de nuestro cuerpo no implica necesariamente que vaya a haber efectos negativos, pero sí exige que se investigue al respecto para comprobarlo.  Los autores de todos estos estudios hacen recomendaciones en ese sentido: es necesaria más investigación para evaluar con más detalles sus potenciales riesgos.

Otras revisiones sobre este tema también nos indican que las investigaciones son pocas, casi siempre in-vitro o con animales y con resultados que invitan a seguir investigando:

• Photoprotection of ultraviolet-B filters: Updated review of endocrine disrupting properties (2018)
• Recent Advances on Endocrine Disrupting Effects of UV Filters (2016)
• Sunscreens: are they beneficial for health? An overview of endocrine disrupting properties of UV-filters (2012)

Y mientras esos estudios llegan, ¿debemos estar preocupados y evitar el uso de cremas solares? La gran mayoría los expertos opina que no, ya que la capacidad protectora supera a los posibles riesgos, sobre todo considerando el uso esporádico que solemos hacer de ellas y las pequeñas cantidades que parecen llegar a nuestro organismo:

• American Academy of Dermatology comments on recent study on absorption of sunscreen ingredients (2019)
• Chemical characterization of sunscreens composition and its related potential adverse health effects (2016) 

Para poner los datos de este tipo en perspectiva mediante un ejemplo, en el estudio "Safety of Oxybenzone: Putting Numbers Into Perspective" (2011) se calculó que para llegar  a los valores de cierto riesgo para la oxibenzona deducidos de los estudios con animales  habría que cubrir el 25% de nuestro cuerpo a diario con crema durante 277 años seguidos. O el 100% del cuerpo a diario y con cantidad abundante durante 35 años.

Además, no hay que olvidar que la oxibenzona se lleva utilizando casi 40 años, sin que hasta la fecha se hayan podido detectar efectos negativos sobre la salud.

Pero los compuestos orgánicos no son los únicos acusados de posibles riesgos, también es relativamente sencillo encontrar afirmaciones alarmistas sobre los filtros físicos o inorgánicos, los basados en óxido de zinc y titanio. Hace unos años se les consideraba "los buenos", pero recientemente han aumentado las criticas y sospechas, centradas de nuevo en la posibilidad de su absorción hasta el plasma sanguíneo, sobre todo desde que los fabricantes utilizan nanopartículas, para para hacerlos más transparentes y menos pringosos.

Pero estos temores están infundados. Como se puede leer en los siguientes enlaces, los estudios no encuentran pruebas que apunten a riesgos en este sentido:

• Support for the Safe Use of Zinc Oxide Nanoparticle Sunscreens: Lack of Skin Penetration or Cellular Toxicity after Repeated Application in Volunteers (2019)
• Relative Penetration of Zinc Oxide and Zinc Ions into Human Skin after Application of Different Zinc Oxide Formulations. (2016)
• Literature review on the safety of titanium dioxide and zinc oxide nanoparticles in sunscreens (2016)
• The safety of nanoparticles in sunscreens: An update for general practice (2016)
• Potential risks and benefits of nanotechnology: perceptions of risk in sunscreens (2016)
• Nano-sized cosmetic formulations or solid nanoparticles in sunscreens: a risk to human health? (2012)

Otro de los supuestos problemas del uso de cremas solares es la reducción de los niveles de vitamina D, debido al bloqueo que producen de la radiación UV necesaria para este proceso. Pero una vez más la mayoría de los estudios y revisiones indican que el uso de crema tal y como se hace habitualmente no influye de forma relevante en los niveles de esta vitamina:

• The effect of sunscreen on vitamin D: a review (2019)
• Optimal sunscreen use, during a sun holiday with a very high ultraviolet index, allows vitamin D synthesis without sunburn (2019)
• Does using a high sun protection factor sunscreen on face, along with physical photoprotection advice, in patients with melasma, change serum vitamin D concentration in Indian conditions? A pragmatic pretest-posttest study (2019)
• Sunscreens block cutaneous vitamin D production with only a minimal effect on circulating 25-hydroxyvitamin D (2017)
• Sunscreen photoprotection and vitamin D status (2016)
• Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status (2010)
• Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels? (2009)

Resumen final

Yo resumiría toda esta información con las siguientes ideas fundamentales:

• Hay que evitar el exceso de sol y quemarse. Ojo, porque ocurre antes de lo que solemos prever.
• Encerrarse demasiado en casa no parece recomendable; a la mayoría de las personas el contacto con la naturaleza y el pasar tiempo al aire libre puede ofrecernos beneficios significativos.
• La mejor forma de protegerse del exceso de sol es evitando prolongadas exposiciones, poniéndonos ropa y estando a la sombra.
• También podemos protegernos con cremas solares (con un FPS adecuado, de amplio espectro y elegido en función de nuestra piel y el tiempo de exposición previsto), siendo conscientes que no son la panacea y que no aportan una protección absoluta. 
• No hay evidencias de peso de que el uso normal de cremas pueda ser preocupante o negativo.

Y para seleccionar y aplicarnos la crema, lo ideal es que sigamos las recomendaciones de los profesionales sanitarios, que para eso están.

Actualización:

Revisiones sistemáticas publicadas posteriormente a este artículo sobre las cremas solares y el cáncer:

1. "Topical Sunscreen Application Preventing Skin Cancer: Systematic Review" (2019)
2. "The efficacy and safety of sunscreen use for the prevention of skin cancer" (2020)
3. "Effectiveness of topical sunscreen use to prevent skin cancers: systematic review" (2021)

En general concluyen que la evidencia parece inclinarse a favor del uso de cremas protectoras.