- La inesperada tercera causa de muerte en EE.UU. (BBC)
- Los errores médicos, tercera causa de muerte en EEUU (El Mundo)
- Los errores médicos, tercera causa de muerte en Estados Unidos (ABC)
- Los errores médicos son la tercera causa de muerte más común en Estados Unidos (Eldiario.es)
- Los errores médicos son ya la tercera causa de muerte en Estados Unidos (20minutos)
Es relativamente sencillo encontrar el documento que disparó los planteamientos más alarmistas en este sentido. Se trata de "Medical error—the third leading cause of death in the US" (2016), publicado en la revista British Medical Journal - BMJ. Sus autores, Makary y Daniel, calcularon que las muertes en EE.UU. debidas a errores médicos serían más de 250.000 al año. Según las estadísticas del CDC, esta cifra se correspondería con la tercera causa de muerte en ese país, justo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
La revista incluyó un gráfico para explicarlo visualmente:
Pero basta analizar un poco estos números brutos para sospechar de falta de rigor. También según el CDC, en EE.UU mueren al año 2,6 millones de personas, de las cuales 715.000 lo hacen en hospitales. Si el dato fuera correcto, significaría que un tercio de las personas que mueren en los hospitales lo haría por errores médicos. Un tercio, ni más ni menos. No hace falta ser médico ni trabajar en un hospital para darse cuenta de que este dato es una barbaridad.
Pero vayamos a los detalles del documento y a la fiabilidad de las evidencias que presenta..
Para empezar, creo que hay que dejar claro que este texto no se debería considerar un estudio. Se trata de un artículo de dos páginas de extensión, en el que se recopilan unos pocos datos, se hace alguna extrapolación y se plantean unas pocas hipótesis y opiniones.
Como se apoya en algunas referencias para hacer sus cálculos, podemos analizar cuáles son y la solidez de sus conclusiones. El primer documento que se cita es un informe publicado hace 20 años del Institute of Medicine (IOM) titulado "To err is human" (1999). El IOM es una entidad rigurosa y en principio fuera de toda sospecha. Este informe analiza el posible impacto de los errores médicos basándose a su vez en los datos de otros dos estudios, que también podemos conocer mediante las siguientes publicaciones:
- Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients — Results of the Harvard Medical Practice Study I (1991) y The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients — Results of the Harvard Medical Practice Study II (1991)
- Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado (2000)
Con estos datos y considerando que se realizaban 33,6 millones de hospitalizaciones anuales, el IOM concluyó que entre 44.000 y 98.000 personas podrían haber muerto cada año en EE.UU debido a errores médicos. Un dato de gran magnitud, pero bastante inferior a las 250.000 del artículo del BMJ.
Insisto en que el IOM es una buena fuente, pero hay que poner estas conclusiones en contexto. Su informe se hizo hace 20 años, estaba basado en datos más antiguos (1984 y 1992) y se utilizaron definiciones y asunciones que podrían ser bastante discutibles, como uno de los autores del estudio original explicó en otra publicación del NEJM:
"En ambos estudios, acordamos entre nosotros si los eventos deben clasificarse como evitables o no evitables, pero estas decisiones no reflejan necesariamente las opiniones del médico promedio y ciertamente no significan que todos los eventos adversos evitables fueron errores. Por ejemplo, los cirujanos saben que en un cierto número de casos ocurren hemorragias postoperatorias, pero con la técnica quirúrgica adecuada, la tasa disminuye. Sin embargo, incluso con la mejor técnica quirúrgica y las precauciones adecuadas, puede producirse una hemorragia. La mayoría de las hemorragias postoperatorias se clasificaron (...) como evitables, aunque en la mayoría de los casos el cirujano no detectó errores graves ni equivocaciones. El informe del IOM se refiere a estos casos como errores médicos, algo que para otros puede parecer inapropiado"
De cualquier forma, parece que a Makary y Daniel la cifra calculada por el IOM les pareció escasa, porque utilizaron otras fuentes de datos para hacer sus cálculos. Decidieron basarse en unas estadísticas realizadas sobre Medicare (un programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos que ofrece atención médica a todas las personas mayores de 65 años) y otros resultados obtenidos en unos hospitales concretos (1, 2), para hacer extrapolaciones para todo el país.
¿Son estas fuentes adecuadas y fiables? Para hacer la valoración de las mismas y, de paso, de todo el artículo, podemos recurrir a leer lo que opinó de todo ello un experto con más de 30 años de experiencia en revisar artículos científicos en The American Journal of Medicine, poco después de publicarse. Su texto se tituló Medical Error Epidemic Hysteria (2016) y decía lo siguiente:
" (...) El artículo de Makary y Daniel simplemente hace un promedio con los datos de dos estudios publicados anteriormente y otros dos artículos que nunca fueron examinados a través del proceso de revisión por pares, todos publicados hace más de 8 años. El conjunto de estos cuatro artículos incluyen un análisis combinado de un total de 35 muertes reales de pacientes (desde 2000-2008), mediante las cuales los autores extrapolan el dato de 251,454 muertes anuales debidas a errores médicos en los Estados Unidos, lo que representaría el 35% de todas las muertes hospitalarias. Esta es una estimación muy discutible.
En la revisión de los 4 estudios primarios citados en el artículo de BMJ, yo solo puedo encontrar 14 muertes de errores médicos evitables (según su definición del término), no las 35 citadas en el artículo de BMJ. Esto obviamente tendría profundas implicaciones en los resultados de la extrapolación. Como revisor, no habría recomendado la publicación del artículo de BMJ. Como editor, al menos habría solicitado una "revisión importante".
En investigación, mucho depende de las definiciones. Consideremos el caso de alguien que se cae de un árbol. Al correr para atraparlo, tropiezas con una piedra. La persona se golpea contra el suelo y muere. ¿Tropezarse con la piedra causó la muerte de esa persona o fue la caída del árbol la que lo hizo? De acuerdo con el razonamiento del artículo de BMJ, la muerte fue por el tropiezo. No se hace ninguna distinción entre las acciones no intencionadas y las acciones intencionadas, bien realizadas, lo que da como conclusión resultados no deseados, es decir, complicaciones.
Cuando el año pasado un paciente con ébola fue enviado a casa desde un departamento de emergencias en Dallas, este fue un error probablemente causado por una interrupción relacionada con el registro médico electrónico. El paciente más tarde regresó y murió. Pero probablemente habría muerto incluso si el error electrónico no hubiera ocurrido.
El primer caso presentado en el artículo de Makary y Daniel1 se refiere a un paciente que falleció por complicaciones de pericardiocentesis. Este procedimiento tiene riesgos. No fue un error médico, sino una complicación conocida que puede ocurrir incluso cuando los médicos más competentes lo hacen todo perfectamente. Mientras proponen que las muertes iatrogénicas están subestimadas, los autores nunca admiten que la muerte sería inevitable en la mayoría de estos casos sin intervención médica, y el margen de error en los pacientes críticos a menudo es muy estrecho. Tristemente, a veces incluso cuando todo se ha hecho perfectamente por los mejores del mundo, el resultado sigue siendo la muerte.
Extrapolar es arriesgado. Cada vez que uno extrapola de un grupo de estudio, debe asegurarse de que sea una "muestra representativa". En este caso, los autores del artículo de BMJ extrapolan de 2 estudios que comprenden exclusivamente pacientes de Medicare y 2 estudios que comprenden solo pacientes mayores de 18 años, excluyendo los ingresos psiquiátricos, los casos de rehabilitación y los casos pediátricos. Tenga en cuenta que aproximadamente el 75% de todas las muertes hospitalarias ocurren en personas mayores de 65 años y menos del 6% de las muertes en personas menores de 40 años.
Drew Brees tiene el récord de todos los tiempos de la Liga Nacional de Fútbol con un 70% de pases exitosos. Extrapolar de este grupo es similar a tratar de extrapolar el registro de Drew Brees utilizando su porcentaje de éxito en los "pases Hail Mary", con una efectividad de menos del 5%. La extrapolación falla miserablemente porque no es un grupo representativo. El artículo de BMJ trata de extrapolar los “Hail Marys médicos” a la generalidad. Probablemente esta sea la razón por la que los autores de los estudios originales citados nunca extrapolaron sus hallazgos a la generalidad, ya que era inapropiado.
Makary y Daniel recomiendan cambiar los certificados de defunción para incluir una casilla de verificación “fallecido por error médico”, en lugar de usar los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Esta recomendación está mal informada porque nadie usa los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en los certificados de defunción. Hay un lugar para enumerar la "causa de muerte": la razón fisiológica por la que murió el paciente, así como las líneas subsiguientes de eventos en cascada, y hay un lugar para enumerar la "forma de muerte": homicidio, suicidio, accidente, causas naturales, etcétera. Entonces, en esencia, ya hay un lugar para enumerar los errores médicos, (...).
Los certificados de defunción son esencialmente la mejor suposición de por qué alguien murió. Si los autores del artículo de BMJ desean una evaluación precisa de por qué mueren los pacientes, deberían recomendar autopsias. Los estudios han encontrado que entre del 25% al 60% de los certificados de defunción son inexactos en comparación con los hallazgos de la autopsia. Si bien las tasas de autopsia fueron del 50% en la década de 1970, en la actualidad se han reducido a menos del 5%.
Mientras que los medios de comunicación están exagerando acerca de las "tasas crecientes" de muertes por errores médicos (no hay evidencia de que sea así), el número total real de muertes en los hospitales ha disminuido. El CDC cuantificó el total de muertes en hospitales en 776,000 en el año 2000, con un lento y constante descenso a 715,000 en 2010. Esta disminución en el total de muertes hospitalarias se ha producido a pesar del aumento de los ingresos hospitalarios en una población de edad avanzada para quienes los casos quirúrgicos menos complejos se han trasladado de los hospitales a los centros quirúrgicos. En otras palabras, estamos viendo una mejora sustancial en la mortalidad hospitalaria en general a pesar del aumento de la complejidad. El problema está mejorando, no empeorando.
El artículo de Makary y Daniel1 puede ser análogo a la "histeria de implantes mamarios de silicona" de nuestra generación. En los años 80 y 90, hubo mucha publicidad sobre los implantes mamarios de silicona que causaron una epidemia de enfermedades médicas. La histeria en torno a esto fue alimentada por la FDA, los medios de comunicación y los abogados de los demandantes. Como resultado, muchos implantes se retiraron sin justificación médica, un dinero no merecido se fue a las manos de los abogados de los demandantes y una gran corporación anteriormente exitosa (Dow Corning) quebró. Se hizo una moratoria sobre el uso de silicona, manteniéndola alejada de las pacientes que la necesitaban desesperadamente para la reconstrucción tras sufrir cáncer de mama. Finalmente, después de algunas décadas, la investigación médica ha establecido, más allá de toda duda razonable, que toda aquella debacle fue una tontería. La silicona es segura y finalmente se usa de nuevo.
¿Cuál será el resultado de este artículo? Ayudará a vender más libros a los autores y, posiblemente, a obtener más fondos y subvenciones para sus trabajos, pero dudo que se produzcan menos errores médicos. De hecho, es probable que solo sirva para aumentar las cargas burocráticas de pesadilla de los profesionales médicos.
La próxima vez que se encuentre mirando la terminal de la computadora en lugar de al paciente, culpe a las opiniones exageradas como esta. Debido a que los errores médicos más comunes son los fallos del sistema, casi seguramente habrá más casos como el caso del ébola de Dallas.
Los médicos y las enfermeras estamos dedicados a mejorar los resultados de las intervenciones médicas, y no esquivamos las críticas. El sensacionalismo irresponsable e interesado solo dificultará el trabajo de los profesionales"
En resumen, que el artículo de BMJ no puede ser una referencia importante sobre todo por tres razones: La primera, porque la mayoría de las fuentes que se seleccionaron eran poco rigurosas y fiables (cuando había otras que no se seleccionaron, como veremos más adelante). Segunda, porque no se utilizó ninguna metodología concreta y sistemática en todo el proceso: a la hora de seleccionar los datos, evaluar sus resultados y hacer los cálculos y extrapolaciones correspondientes. Y tercera, porque no se analizó la complejidad de la definición de lo que es un error médico y de la evitabilidad los eventos adversos. Alguno incluso podría añadir una cuarta razón, el conflicto de interés, ya que Makary publicó un libro en 2013 titulado "Lo que los hospitales no le cuentan", cuyos planteamientos son fáciles de deducir.
Pero sigamos con el tema de las fuentes. Si buscamos un poco entre las bases de datos y referencias, es sencillo encontrar otros estudios sobre el tema relativamente recientes pero que no fueron tenidos en cuenta. Estos son los que he encontrado:
- Estimating Hospital Deaths Due to Medical Errors: Preventability Is in the Eye of the Reviewer (2001)
- Adverse events in new zealand public hospitals: principal findings from a nationalsurvey (2001)
- The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada (2004)
- National Study on Hospitalisation-Related Adverse Events. (2005)
- Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study (2009)
- Hospital deaths and adverse events in Brazil (2011)
- Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study (2012)
- Avoidability of hospital deaths and association with hospital-wide mortality ratios: retrospective case record review and regression analysis (2015)
Es cierto que en otros tres (1, 3 y 6) llegan a valores bastante más altos, pero además de que dos de ellos se basan en una cantidad limitada de registros, en el estudio restante sus autores aportan algunos datos y conclusiones añadidas que son bastante esclarecedoras respecto a la realidad que rodea a las situaciones en las que se producen algunos de estos supuestos errores y a la complejidad del término "evitable":
"Sin embargo, después de considerar el pronóstico a 3 meses y ajustar la variabilidad y la asimetría de las calificaciones de los revisores, los médicos estimaron que solo el 0.5% de los pacientes que murieron habrían vivido 3 meses o más en buenas condiciones de salud cognitiva si la atención hubiera sido óptima, representando aproximadamente 1 paciente por cada 10 000 ingresos en los hospitales del estudio".
De cualquier forma, tras el artículo de BMJ se han seguido publicando nuevas investigaciones, como las dos siguientes, basadas en datos de Japón y Noruega respectivamente:
- Estimation of the number of patient deaths recognized by a medical practitioner as caused by adverse events in hospitals in Japan (2017)
- Adverse events and in-hospital mortality: an analysis of all deaths in a Norwegian health trust during 2011 (2017)
Hace tan solo unas semanas se ha publicado otro estudio destacable sobre el tema. Se trata de "Association of Adverse Effects of Medical Treatment With Mortality in the United States: A Secondary Analysis of the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study" (2019) y es especialmente relevante porque analiza una cantidad masiva de registros sobre las muertes y los efectos adversos debidos al tratamiento médico en EE.UU. durante 26 años (1990-2016).
Sus autores han llegado a los siguientes resultados finales sobre el tema que nos ocupa: por debajo de las 5000 muertes anuales debidas a efectos adversos evitables. Tal y como se comenta en Science Based Medicine, es una cifra cuyo cálculo podría ser matizable y mejorable, pero es 50 veces inferior a la del artículo de Makary y Daniel. Además, dado que las hospitalizaciones han ido aumentado durante los últimos años, los autores destacan que la tendencia es negativa, es decir, el riesgo global ha ido descendiendo.
Como el estudio aporta información detallada de las diferentes causas analizadas, si quisiéramos centrarnos de forma más precisa solo en los errores directos de los profesionales médicos, podríamos fijarnos en las muertes debidas a "eventos que probablemente representan un error médico, como laceración accidental o una dosis incorrecta", una de las seis causas incluidas en la clasificación. Como se aprecia en los gráficos incluidos en el estudio, en este caso el resultado sería de unas 500 muertes anuales, que además están especialmente concentradas en personas de edad avanzada:
En definitiva, viendo todos estos datos parece que afirmar que la medicina o los errores médicos son la tercera causa de muerte es una gran exageración sin evidencia. Los estudios indican que el riesgo de efectos adversos es significativo, pero su magnitud y gravedad posiblemente sea mucho menor de lo que se afirma en el famoso artículo de BMJ. Aunque es cierto que hay bastante incertidumbres y falta de consenso y criterios a la hora de estudiar este tema.
De cualquier forma, las muertes por errores médicos siempre serán demasiadas y es necesario seguir trabajando para que minimizar su ocurrencia. La escasez de tiempo y de recursos que nuestros profesionales de la medicina no ayuda en absoluto. Pero trabajemos con rigor y sin exageraciones.
Actualización:
La historia se repite: Tras darse a conocer el estudio Diagnostic Errors in the Emergency Department: A Systematic Review (2022), se ha publicado una buena cantidad de titulares con afirmaciones alarmistas respecto a los muertos que pueden estar ocurriendo en urgencias debido a errores médicos en el diagnóstico, que podrían ser del orden de 250.000 anuales en EEUU, según sus autores. Pero, como se explica en este hilo de Twitter escrito por una doctora experta en urgencias, el estudio tiene importantes lagunas y sus cálculos se han realizado haciendo "aproximaciones" totalmente inadecuadas y muy posiblemente erróneas.
Soy médico de familia en Andalucía, en un consultorio rural, llevo 25 años trabajando. Puedo hablar de numerosos errores que he cometido, unas veces por falta de datos del paciente (confusión entre 2 primos que se llamaban igual, igual edad, muy parecidas enfermedades, vivían en la misma calle, acudían sin cartilla al centro de salud, me confundieron y hubo un retraso diagnóstico de cáncer de pulmón), por prisas al recetar (más de una vez ha tenido que llamar para decir a un paciente que volviera, me di cuanta un rato después de salir de un error en la dosis, gracias a la informática se puede corregir, sin volver a la consulta)
ResponderEliminarPero, sobre todo, hay 2 situaciones que si se unen es fácil el error, médico y de cualquiera en esa situación: cansancio del médico (tras llevar horas y horas de consulta, o de guardia), y paciente muy empeñado en que se le mande un tto determinado, que a lo mejor le vino bien otra vez , o le fue bien a un pariente; sobre todo, los antibióticos: después de 20 niños con fiebre, de bregar con 20 madres, y entre medias 30-40 adultos, estás que tiras la toalla y le das la amoxicilina para que te deje en paz (pero por dentro piensas que se ha hecho mal)